Приложение 4. Заявление о внесении изменений в заявление

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 15 июля 2019 г. N 115-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 29 декабря 2016 г.,
23 июля 2018 г., 15 июля 2019 г.)

                       Руководителю _____________________________________

                                          (наименование учреждения)

                       родителя (законного представителя)

                       фамилия __________________________________________

                       имя ______________________________________________

                       отчество (при наличии) ___________________________

                       Место жительства:

                       Город ________________ улица _____________________

                       дом ______ корп. ___ кв. ____ Телефон ____________

                       E-mail: __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в заявление о постановке на учет для предоставления места в Учреждении для моего(ей) сына (дочери):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
в подсистеме "Электронный детский сад" РЕГИСО, в части (нужное отметить):
			Изменения адреса регистрации по месту проживания или по месту пребывания, изменение приоритетного и/или желаемого ДОУ:
			__________________________________________________________
			(указать новый адрес регистрации и/или номера желаемых учреждений:
			1. ________________________________________________________
			2. ________________________________________________________
			3. ________________________________________________________
			Изменения фамилии, имени, отчества ребенка:
			__________________________________________________________
			(указать новые фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка)
			Изменения желаемого года зачисления в ДОУ: 01.09. "_________"
			(указать год)
			Возникновение внеочередного или первоочередного права поступления в детский сад:
			__________________________________________________________
			(указать льготную категорию)
			Прекращение внеочередного или первоочередного права поступления в детский сад.
			Согласие на группу кратковременного пребывания.
			Согласие на посещение консультационно-методического пункта
К заявлению прилагаю следующие документы:			1. ________________________________________________________
			2. ________________________________________________________
			3. ________________________________________________________

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ направления уведомления о приеме заявления										________________________
										(адрес электронной почты)
Способ направления результата услуги										________________________
										(адрес электронной почты)

                          Дата ________________ Подпись _________________