Приложение N 1. Заявление о назначении социального пособия на погребение

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 июля 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 30 июня 2020 г. N 42-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 16 января 2013 г., 22 декабря 2017 г.,
30 июня 2020 г.)

                                           В ____________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении социального пособия на погребение

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

       (заполняются в случае представления интересов гражданина,

           имеющего право на получение пособия на погребение)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу  назначить  социальное  пособие на погребение (выбрать один из

пунктов):

     /-\

     \-/ в связи со смертью _____________________________________________

                                  (Ф.И.О. умершего гражданина)

_________________________________________________________________________

 (адрес регистрации по месту жительства (пребывания) умершего гражданина)

________________________________________________________________________,

          (адрес фактического проживания умершего гражданина)

________________________________________________________________________,

     /-\

     \-/ в  связи  с  рождением  мертвого  ребенка  по истечении 154 дней

беременности ________________________________________________ ФИО ребенка

     Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  умерший  на день смерти не

подлежал   обязательному  социальному  страхованию  на  случай  временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством и не являлся пенсионером

(подпись    проставляется   в  случае  непредоставления  трудовой  книжки

умершего гражданина) ____________________________________________________

                                   (подпись заявителя)

     Справка  о смерти формы N 11 /справка о рождении формы N 3 (ненужное

зачеркнуть) выдана ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заполняется в случае если документ не предоставляется)

     Прошу выплатить социальное пособие на погребение через _____________

_________________________________________________________________________

     (организацию федеральной почтовой связи, кредитную организацию)

     Уведомление  о  принятом  решении об отказе в назначении социального

пособия на погребение прошу направить на адрес (выбрать один из пунктов):

     /-\

     \-/ на электронный адрес __________________________________________;

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

                              (указываются наименование региона, района,

                                города, села, иного населенного пункта,

                                 улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ через Личный кабинет федерального или  регионального  портала (в

случае подачи заявления в электронном виде).

     Я  предупрежден  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации.    Настоящим   подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что

представление  недостоверной  информации  может быть поводом для отказа в

предоставлении пособия на погребение.

______________________________         __________________________________

           (дата)                      (подпись заявителя, представителя)

     К заявлению прилагаются (нужное отметить):

     /-\

     \-/ документ, подтверждающий полномочия представителя  гражданина (в

случае если заявление подается представителем гражданина);

     /-\

     \-/ трудовая книжка умершего гражданина;

     /-\

     \-/ документ с указанием реквизитов  счета,  открытого  в  кредитной

организации;

     /-\

     \-/ справка о рождении формы N 3:

     /-\

     \-/ справка о смерти формы N 11;

     /-\

     \-/ справка ГУ - Тюменское региональное  отделение Фонда социального

страхования  Российской  Федерации  (далее  - ФСС), о том, что умерший на

день  смерти  не подлежал обязательному социальному страхованию на случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством;

     /-\

     \-/ справка  органа,  осуществляющего пенсионное обеспечение, о том,

что умерший на день смерти не являлся пенсионером;

     /-\

     \-/  сведения    о    регистрации    в    системе    индивидуального

(персонифицированного) учета;

     /-\

     \-/ ________________________________________________________________

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ________________________ с приложением документов ____

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

_________________________________________________________________________

           (подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ______________________