Приложение N 1. Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния

Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 01.10.2018 N 200

 

Формы справок и иных документов, подтверждающих наличие или отсутствие фактов государственной регистрации актов гражданского состояния

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 1

 

 ___________________________________  Выдана в соответствии с Федеральным
        (наименование органа,            законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О
   осуществляющего государственную    государственных пособиях гражданам,
    регистрацию актов гражданского                         имеющим детей"
              состояния)
 ___________________________________
 ___________________________________

 

                 СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ___________________

 

 ________________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 Дата рождения "__" __________ 20__ г. 
 Место рождения _________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Родители:
 отец ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 мать ___________________________________________________________________
                                 (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 Запись акта о рождении N ________________ от "__" ______________ 20__ г.
 составил _______________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                          регистрация рождения)
 ________________________________________________________________________
 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

 

 Руководитель органа,
 осуществляющего
 государственную
 регистрацию актов
 гражданского состояния
 (уполномоченный          ______________________   ______________________
 работник)                      (подпись)          (расшифровка подписи)

 

 МП

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 2

 

 ___________________________________
        (наименование органа,
   осуществляющего государственную
    регистрацию актов гражданского
              состояния)
 ___________________________________
 ___________________________________

 

                       СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ______________
 ________________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 ________________________________________________________________________
                           (отчество (при наличии)
 "__" __________ ____ г., _______________________________________________
      (дата рождения)                    (место рождения)

 

 Родители:
 отец ___________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 ________________________________________________________________________
                           (отчество (при наличии)

 

 мать ___________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 ________________________________________________________________________
                           (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                                (гражданство)
 "__" ________________ ____ г. __________________________________________
     (дата рождения)                     (национальность)
 Запись акта о рождении N _______________ от "__" _______________ ____ г.
 составил _______________________________________________________________
           (наименование органа, которым была произведена государственная
                                регистрация рождения)
 _______________________________________________________________________
                            /-\                      /-\
 Сведения о (об)      матери| | внесены на основании | | заявления отца
 (отметить знаком V)        \-/                      \-/
                            /-\                      /-\
                      отце  | |                      | | заявления матери
                            \-/                      \-/
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

 

 Руководитель органа,
 осуществляющего
 государственную
 регистрацию актов
 гражданского состояния
 (уполномоченный          ____________________       ____________________
 работник)                      (подпись)           (расшифровка подписи)

 

 МП

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 3

 

  ___________________________________
 (наименование органа, осуществляющего
   государственную регистрацию актов
        гражданского состояния)
  ___________________________________
  ___________________________________

 

                    СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ____________

 

 ________________________________________________________________________
                            (фамилия ребенка)
 Дата рождения "__" __________ ____ г. 
 Место рождения _________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Родители:
 отец ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
  (дата рождения)                       (национальность)
 мать ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
      (дата рождения)                    (национальность)
 Запись акта о рождении ребенка, родившегося мертвым, N _________________
 от "__" __________ ____ г. составил ____________________________________
                           (наименование органа, которым была произведена
                                государственная регистрация рождения)
 ________________________________________________________________________
 Дата выдачи "__" __________ 20____ г.

 

 Руководитель органа,
 осуществляющего
 государственную
 регистрацию актов
 гражданского состояния
 (уполномоченный           ___________________    _____________________
 работник)                      (подпись)         (расшифровка подписи)

 

 МП

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 4

 

 ___________________________________
        (наименование органа,
   осуществляющего государственную
    регистрацию актов гражданского
              состояния)
 ___________________________________
 ___________________________________

 

               СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N ______________________

 

     В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о
 рождении N _______________ от "__" __________ г.,
 которую составил _______________________________________________________
                      (наименование органа, которым была произведена
                          государственная регистрация рождения)
 ________________________________________________________________________
 Ребенок ________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "__" __________ ____ г., _______________________________________________
     (дата рождения)                      (место рождения)

 

 Родители:
 отец ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
     (дата рождения)                       (национальность)
 мать ___________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 ________________________________________________________________________
                              (гражданство)
 "__" _______________ ____ г. ___________________________________________
   (дата рождения)                       (национальность)
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Дата выдачи "__" __________ 20___ г.

 

 Руководитель органа,
 осуществляющего
 государственную
 регистрацию актов
 гражданского состояния
 (уполномоченный
 работник)                 ____________________    _____________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)

 

 МП

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 5

 

 ___________________________________
        (наименование органа,
   осуществляющего государственную
   регистрацию актов гражданского
             состояния)
 ___________________________________
 ___________________________________

 

               СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ______________

 

     В органе записи актов гражданского состояния имеется запись  акта  о
 заключении брака N ______________от  "__"  ___________  ____г.,  которую
 составил _______________________________________________________________
    (наименование органа, которым была произведена регистрация заключения
                                    брака)
 ________________________________________________________________________
 Он _____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
     (дата рождения)                        (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ___________________________________ ____________________________________
            (гражданство)                     (национальность)
 Она ____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
      (дата рождения)                        (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ___________________________________ ____________________________________
        (гражданство)                          (национальность)
 После заключения брака присвоены фамилии: мужу _________________________
                                           жене _________________________
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.

 

 Руководитель органа,
 осуществляющего
 государственную
 регистрацию актов
 гражданского состояния
 (уполномоченный
 работник)                ____________________   _______________________
                                (подпись)         (расшифровка подписи)

 

 МП

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 6

 

 ___________________________________
        (наименование органа,
   осуществляющего государственную
    регистрацию актов гражданского
              состояния)
 ___________________________________
 ___________________________________

 

              СПРАВКА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________________

 

      В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта  о
 заключении брака N __________________ от "__"  ______  _____г.,  которую
 составил _______________________________________________________________
  (наименование органа, которым была произведена регистрация заключения
                                  брака)
 ________________________________________________________________________
 Он _____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
     (дата рождения)                    (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ___________________________________ ____________________________________
          (гражданство)                       (национальность)
 Она ____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
      (дата рождения)                    (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ___________________________________ ____________________________________
            (гражданство)                      (национальность)
 После заключения брака присвоены фамилии: мужу _________________________
                                           жене _________________________
                                        /-\
 Вышеуказанный брак (отметить знаком V) | | прекращен
                                        \-/
                                        /-\
                                        | | расторгнут
                                        \-/
                                        /-\
                                        | | признан недействительным
                                        \-/
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

 

 Руководитель органа,
 осуществляющего
 государственную
 регистрацию актов
 гражданского состояния
 (уполномоченный
 работник)                _____________________    ____________________
                                (подпись)         (расшифровка подписи)

 

 МП
-------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о заключении брака.

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма N 7

 

 ___________________________________
        (наименование органа,
   осуществляющего государственную
    регистрацию актов гражданского
              состояния)
 ___________________________________
 ___________________________________

 

             СПРАВКА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _________________

 

      В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта о
 расторжении брака N __________ от "__" __________ ____г., которую
 составил ______________________________________________________________
          (наименование органа, которым была произведена государственная
                          регистрация расторжения брака)
 ________________________________________________________________________
 Он _____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
      (дата рождения)                  (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ___________________________________ ____________________________________
            (гражданство)                    (национальность)
 Она ____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "__" __________ ____ г. ________________________________________________
       (дата рождения)                 (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ___________________________________ ____________________________________
          (гражданство)                      (национальность)
 После расторжения брака присвоены фамилии: ему _________________________
                                            ей  _________________________
 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Дата выдачи "__" __________ 20__ г.

 

 Руководитель органа,
 осуществляющего
 государственную
 регистрацию актов
 гражданского состояния
 (уполномоченный
 работник)               _______________________   _____________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)

 

 МП

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о расторжении брака.

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 _________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего                        Форма N 8
     государственную регистрацию актов
         гражданского состояния)
 _________________________________________
 _________________________________________

 

                    СПРАВКА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
                             N _______________

 

     В органе записи актов гражданского состояния имеется запись акта  об
 усыновлении (удочерении) N _______________________ от "__"_______ ___г.,
 которую составил _______________________________________________________
                     (наименование органа, которым была произведена
                   государственная регистрация усыновления (удочерения)
 ________________________________________________________________________

 

 Ребенок ________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.,    ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________

 

 Усыновители (удочерители):
 Он _____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                          (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.,    ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _____________________________       ____________________________________
        (гражданство)                          (национальность)
 Она ____________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                          (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.,    ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _____________________________       ____________________________________
        (гражданство)                          (национальность)

 

 Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
 фамилия ________________________________________________________________
 имя ____________________________________________________________________
 отчество (при наличии) _________________________________________________
 дата рождения "__"___________ ________г.; место рождения _______________
 ________________________________________________________________________

 

 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Дата выдачи "__"___________ 20____ г.

 

 Руководитель органа, осуществляющего
 государственную регистрацию
 актов гражданского состояния
 (уполномоченный работник)           _____________  _____________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 МП

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об усыновлении (удочерении).

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 _________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего                        Форма N 9
     государственную регистрацию актов
         гражданского состояния)
 _________________________________________
 _________________________________________

 

                      СПРАВКА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
                             N __________________

 

     В органе записей актов гражданского состояния имеется запись акта об
 установлении отцовства   N _______________________ от "__"_______ ___г.,
 которую составил _______________________________________________________
                     (наименование органа, которым была произведена
                   государственная регистрация установления отцовства)
 ________________________________________________________________________

 

 Ребенок ________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                         (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.,    ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 Мать* __________________________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                          (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.     ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _____________________________       ____________________________________
        (гражданство)                          (национальность)
 Отцом ребенка признан __________________________________________________
                                (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                  (имя)
 ________________________________________________________________________
                          (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.     ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _____________________________       ____________________________________
        (гражданство)                          (национальность)

 

 После установления отцовства ребенку присвоены:
 фамилия ________________________________________________________________
 имя ____________________________________________________________________
 отчество (при наличии) _________________________________________________

 

 Иные сведения**:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 Дата выдачи "__"___________ 20____ г.

 

 Руководитель органа, осуществляющего
 государственную регистрацию
 актов гражданского состояния
 (уполномоченный работник)           _____________  _____________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 МП

 

------------------------------

* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент государственной регистрации рождения ребенка.

** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта об установлении отцовства.

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 _________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего                       Форма N 10
     государственную регистрацию актов
         гражданского состояния)
 _________________________________________
 _________________________________________

 

          СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ________________________

 

     В органе записи актов гражданского состояния имеется запись  акта  о
 перемене имени N _______________________ от "___"______________ ____ г.,
 которую составил ______________________________________________________,
                    (наименование органа, которым была произведена
                      государственная регистрация перемены имени)
 ________________________________________________________________________
 Лицо, в отношении которого выдается справка*:
 ________________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 _______________________________________________________________________,
                           (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.,    ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 _______________________________________________________________________,
 _____________________________,      ____________________________________
        (гражданство)                          (национальность)

 

 После перемены имени присвоены:
 фамилия ________________________________________________________________
 собственно имя _________________________________________________________
 отчество (при наличии) _________________________________________________

 

 Иные сведения**:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Дата выдачи "__"___________ 20___ г.

 

 Руководитель органа, осуществляющего
 государственную регистрацию
 актов гражданского состояния
 (уполномоченный работник)           _____________  _____________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 МП

 

------------------------------

* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица до государственной регистрации перемены имени.

** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о перемене имени.

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 _________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего                       Форма N 11
     государственную регистрацию актов              Выдана в соответствии
         гражданского состояния)                 с Федеральным законом от
 _________________________________________           12.01.1996 N 8-ФЗ "О
 _________________________________________  погребении и похоронном деле"

 

             СПРАВКА О СМЕРТИ N __________________________

 

 ________________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 ________________________________________________________________________
                           (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.     ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _____________________________       ____________________________________
        (гражданство)                          (национальность)

 

 Дата и время (если оно установлено) смерти "__"______ __г. в___ч.___мин.
 Место смерти ___________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Причина смерти  ________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Запись акта N _________________________________ от "__"__________ ___г.,
 которую составил _______________________________________________________
                      (наименование органа, которым была произведена
                            государственная регистрация смерти)
 ________________________________________________________________________

 

 Дата выдачи "__"___________ 20____ г.

 

 Руководитель органа, осуществляющего
 государственную регистрацию
 актов гражданского состояния
 (уполномоченный работник)           _____________  _____________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 МП

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 _________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего                       Форма N 12
     государственную регистрацию актов
         гражданского состояния)
 _________________________________________
 _________________________________________

 

             СПРАВКА О СМЕРТИ N __________________________

 

 ________________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 ________________________________________________________________________
                           (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.     ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 _____________________________       ____________________________________
        (гражданство)                          (национальность)

 

 Дата и время (если оно установлено) смерти "__"______ __г. в___ч.___мин.
 Место смерти ___________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Причина смерти  ________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Запись акта N _________________________________ от "__"__________ ___г.,
 которую составил _______________________________________________________
                      (наименование органа, которым была произведена
                            государственная регистрация смерти)
 ________________________________________________________________________

 

 Иные сведения*:
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Дата выдачи "__"___________ 20____ г.

 

 Руководитель органа, осуществляющего
 государственную регистрацию
 актов гражданского состояния
 (уполномоченный работник)           _____________  _____________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 МП

 

------------------------------

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о смерти.

------------------------------

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 _________________________________________
 (наименование органа, в котором находятся                     Форма N 13
   на хранении записи актов гражданского          Выдано в соответствии с
                  состояния)                          пунктом 2 статьи 74
 _________________________________________            Федерального закона
 _________________________________________     от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
                                            актах гражданского состояния"

 

                    ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ОТСУТСТВИИ ЗАПИСИ
                      АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
                          N ___________________

 

 Сведения о записи акта о (об) _________________________________________,
                                   (наименование акта гражданского
                                            состояния)
 ________________________________________________________________________
     (наименование органа, которым была произведена государственная
                  регистрация акта гражданского состояния)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 лицо (лица), в отношении которого (которых) проведена проверка:
 ________________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 _______________________________________________________________________,
                           (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.,    ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________

 

 и  _____________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 _______________________________________________________________________,
                           (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.,    ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Указанная запись акта гражданского состояния отсутствует.

 

 Проверка проведена за период с "__"________ __ г. по "__"_________ __ г.
 по архивному фонду органа, осуществляющего  государственную  регистрацию
 актов гражданского состояния.

 

 Дата выдачи "__"___________ 20___ г.

 

 Руководитель органа, осуществляющего
 государственную регистрацию
 актов гражданского состояния
 (уполномоченный работник)           _____________  _____________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 МП

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 _________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего                       Форма N 14
     государственную регистрацию актов              Выдано в соответствии
         гражданского состояния)                   с Федеральным  законом
 _________________________________________     от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
 _________________________________________  актах гражданского состояния"

 

                   ИЗВЕЩЕНИЕ N ___________________________

 

 Заявитель  _____________________________________________________________
                                 (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                   (имя)
 ________________________________________________________________________
                          (отчество (при наличии)
 извещается об отказе (отметить знаком V):
 /-\
 | | в государственной регистрации ______________________________________
 \-/                            (наименование акта гражданского состояния)
 ________________________________________________________________________
 /-\
 | | во внесении изменений в запись акта гражданского состояния о (об) __
 \-/
 ________________________________________________________________________
              (наименование акта гражданского состояния)
 /-\
 | | в выдаче документа о  государственной регистрации  акта гражданского
 \-/ состояния

 

 Причина отказа  ________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________
 ________________________________________________________________________

 

 Дата выдачи "__"___________ 20___ г.

 

 Руководитель органа, осуществляющего
 государственную регистрацию
 актов гражданского состояния
 (уполномоченный работник)           _____________  _____________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 МП

 

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

 _________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего                       Форма N 15
     государственную регистрацию актов
         гражданского состояния)
 _________________________________________
 _________________________________________

 

              СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ ФАКТА ГОСУДАРСТВЕННОЙ
                РЕГИСТРАЦИИ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
                         N ____________________

 

 Сведения   о   лице,   в   отношении    которого   отсутствует    запись
 акта о (об) ___________________________________________________________:
                       (наименование акта гражданского состояния)
 ________________________________________________________________________
                                  (фамилия)
 ________________________________________________________________________
                                    (имя)
 _______________________________________________________________________,
                           (отчество (при наличии)
 "___"______________ _____г.,    ________________________________________
      (дата рождения)                       (место рождения)
 ________________________________________________________________________

 

 Проверка проведена за период с "__"________ __ г. по "__"_________ __ г.
 по архивному фонду органа, осуществляющего  государственную  регистрацию
 актов гражданского состояния.

 

 Дата выдачи "__"___________ 20___ г.

 

 Руководитель органа, осуществляющего
 государственную регистрацию
 актов гражданского состояния
 (уполномоченный работник)           _____________  _____________________
                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

 

 МП