Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Приложение N 2
к Регламенту

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

     о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего

         гражданина малоимущими для получения государственной

          социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

     Ф.И.О. (без сокращений) ____________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: вид документа ___________________

серия ________ N_______________ кем выдан _______________________________

_______________________________________ дата выдачи______________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

       (указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

                 города, села, иного населенного пункта,

                  улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства_________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

               города, села, иного населенного пункта,

                улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон__________________ Электронный адрес_________________________

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки

     Сведения  о составе семьи (гражданах совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи *	Дата рождения	Степень родства

     *  в отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

     Совокупный   доход   моей   семьи  (мой  совокупный доход) за период

с _____________ по _________________ составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма * полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты ** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  в  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской области в графе 3 указывается конкретный вид дохода,

сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме дохода, указанного в пунктах 1 - 6.

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

ложной информации или  недостоверных  (поддельных)  документов. Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

     ____________________                     _____________________

           (дата)                                   (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "_____" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N ________

     ____________________________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов на _____ л. принято "_____" ___________ 20___ г.

и зарегистрировано под N ________________

___________________________________________ _____________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)        ФИО специалиста

     Телефон для справок _____________________

                      ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              _______ г. Тюмени _________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

      о выдаче справки о признании семьи или одиноко проживающего

          гражданина малоимущими для получения государственной

           социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

     Ф.И.О. (без сокращений) ___ Иванова Ивана Ивановича ________________

     Документ, удостоверяющий личность ____ паспорт ______ вид документа,

серия __ 7204 __ N __ 111111 __, кем выдан _______ отделом УФМС России по

Тюменской области в Центральном АО г. Тюмени ___________________________,

дата выдачи ___ 25.12.2013 г. ___

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______ г. Тюмень,

ул. Ленина, д. 29, кв. 4_________________________________________________

  (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                    села, иного населенного пункта,

                  улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства __ г. Тюмень, ул. Ленина, д. 29,

кв. 4 ___________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

                     села, иного населенного пункта,

                 улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон___ 89222222222___ Электронный адрес ___нет _________________

     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим

(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер

социальной поддержки

     Сведения  о составе семьи (гражданах совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи *	Дата рождения	Степень родства
Иванов Иван Васильевич	01.01.1960	отец
Иванова Мария Ивановна	01.01.1965	мать
Иванова Ольга Петровна	01.01.1940	бабушка
Иванов Павел Иванович (Ишимский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области)	01.01.1999	брат

     *  в отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

     Совокупный  доход  моей  семьи (мой совокупный доход) за период с __

01.10.2013 г. __ по __ 31.12.2013 г.__ составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма * полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности	Зарплата отца	ООО "ААА"
		Зарплата матери	АО "ТТТ"
2	Социальные выплаты ** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)	Пенсия бабушки	Пенсионный фонд по Центральному АО г. Тюмени
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства	Не имеем
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица	Не имеем
5	Алименты	Не получаем
6	Другие доходы	Не имеем
7	Итого

     *  сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  в  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской области в графе 3 указывается конкретный вид дохода,

сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,

кроме дохода, указанного в пунктах 1 - 6.

     Уведомление    о  принятом  решении  прошу  направить  на  адрес  __

г. Тюмень, ул. Ленина, д. 29, кв. 4 _____________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности  за предоставление ложной

информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим

подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной

информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против

проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

     _____09.01.2014 г. _____                      _______ИВАНОВ________

            (дата)                                       (подпись)

     Заявление гр. ___ Иванова Ивана Ивановича __________________________

с приложением документов _копии паспорта, двух справок о заработной плате

принято "_09_" _января_ 20 14 г. и зарегистрировано под N __01/15__

     _______Петрова_____________________________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ___ Иванова Ивана Ивановича __________________________

с приложением документов на __3__ л. принято "__09__" __января _ 20 14 г.

и зарегистрировано под N __ 01/15___

     _______________Петрова ___________________ _Петрова Галина Ивановна_

    (подпись специалиста, принявшего заявление)      ФИО специалиста

     Телефон для справок __ 222222__