Приложение 1. Акт технического состояния гидротехнического сооружения

Приложение 1
к Порядку

                                  АКТ

          технического состояния гидротехнического сооружения

         _____________________________________________________

          (полное наименование гидротехнического сооружения)

___________________________________                   "__"_______ 20__ г.

(место составления акта)

 I. Общие сведения и краткая характеристика гидротехнического сооружения

     1. _________________________________________________________________

               (полное наименование гидротехнического сооружения)

     2. Сведения о собственнике ГТС: ____________________________________

                                              (собственник ГТС)

     3. Сведения об эксплуатирующей организации:

     3.1. _______________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование эксплуатирующей организации,

                               адрес, телефон, факс)

     3.2. _______________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации)

     3.3. _______________________________________________________________

 (форма передачи функций по эксплуатации ГТС эксплуатирующей организации:

      хозяйственное ведение, оперативное управление, по иным основаниям)

     4. Сведения о разработчике проекта ГТС: ____________________________

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование проектной организации)

     5. Сведения  о  строительных организациях, выполнивших строительство

ГТС и монтаж оборудования, генеральных подрядчиках: _____________________

_________________________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование организации,

                      наименование правопреемника)

     6. Основные параметры ГТС: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                (информация и общие характеристики ГТС,

                  входящих в комплекс обследуемого ГТС)

     7. Краткое описание ГТС:

     7.1. _______________________________________________________________

     (дата ввода в эксплуатацию, назначение, класс и вид ГТС, фактический

                   и нормативный срок эксплуатации ГТС)

     7.2. _______________________________________________________________

          (тип грунтов основания ГТС, сведения о материалах и параметрах

           основных элементов ГТС, длина, ширина ГТС по гребню и подошве,

             максимальная строительная высота, тип дренажа и откосов ГТС,

                    максимальная водопропускная способность ГТС,

                          максимальный расчетный напор)

     7.3. _______________________________________________________________

    (сведения об имевших место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС

                         за весь период эксплуатации)

     7.4. _______________________________________________________________

    (наличие декларации безопасности ГТС, разрешения на эксплуатацию ГТС,

         согласованных в установленном порядке правил эксплуатации ГТС,

                             срок их действия)

     7.5. _______________________________________________________________

   (наличие наличия в отношении ГТС вступившего в законную силу решения

         суда, представления органов прокуратуры, предписания органа,

         на федеральный государственный надзор в области безопасности

           уполномоченного гидротехнических сооружений о проведении

                      капитального ремонта, реконструкции)

                       II. Выводы и мероприятия

     8. Итоговая оценка уровня безопасности ГТС:

     8.1. _______________________________________________________________

  (уровень безопасности ГТС, определенный в соответствии с требованиями,

       приведенными в таблице 5 приложения 1 к Инструкции о ведении

      Российского регистра ГТС, утвержденной приказом Министерства

             природных ресурсов и экологии Российской Федерации

    от 29 января 2013 г. N 34 (зарегистрирован Министерством юстиции

      Российской Федерации 8 мая 2013 г., регистрационный N 28354;

              Бюллетень нормативных актов федеральных органов

                     исполнительной власти, 2013, N 24)

     8.2 Перечень необходимых мероприятий по обеспечению безопасности ГТС

и сроки их выполнения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии

обследованию технического состояния ГТС:

_________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

_________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)

_________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, организация)