Приложение N 1. Заявление о получении государственной услуги по выдаче удостоверения

Приложение N 1
к Регламенту

                                                                    ФОРМА

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество(при наличии) без сокращений в соответствии

                      с документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон:__________________________, электронный адрес:

_______________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

_________________________________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

       на основании документа о регистрации по месту пребывания;

              заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

                (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

     на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

      если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии

                   с документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                  (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                           корпуса, квартиры)

     3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: _________________________, электронный адрес:

____________________________.

-------------------------------------------------------------------------

в соответствии с Законом Российской Федерации  от  15.05.1991 N 1244-1 "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы   на  Чернобыльской   АЭС"   и   приказом  МЧС  России  N 727,

Минздравсоцразвития  России  N 831,  Минфина  России N 165н от 08.12.2006

"Об    утверждении  Порядка  и  условий  оформления  и  выдачи  гражданам

удостоверения    участника    ликвидации    последствий    катастрофы  на

Чернобыльской АЭС" прошу выдать мне:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ удостоверение  участника  ликвидации  последствий  катастрофы на

Чернобыльской АЭС российского образца;

     /-\

     \-/  удостоверение   членам  семьи  умерших  участников   ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС российского образца.

     Настоящим подтверждаю, что:

     не отношусь:

     -  к  гражданам,  работающим  или проходящим военную (приравненную к

ней  службу)  в  федеральных органах исполнительной власти, в том числе в

системе  которых  законодательством предусмотрена военная (приравненная к

ней) служба, и их территориальных органах,

     -  к  гражданам,  работающим  или проходящим военную (приравненную к

ней    службу)  в  учреждениях  и  организациях,  находящихся  в  ведении

федеральных  органов исполнительной власти, в том числе в системе которых

законодательством предусмотрена военная (приравненная к ней) служба,

     -  к  пенсионерам  федеральных  органов исполнительной власти, в том

числе    в    системе  которых  законодательством  предусмотрена  военная

(приравненная к ней) служба,

     -  к  членам  семьи, в том числе вдовам (вдовцам) умерших участников

ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, вышеуказанных лиц

                                                   _____________________;

                                                        (подпись)

повторных  браков  не  заключал (-а) (заполняется в отношении вдов (-цов)

умерших  участников,  если  отмечено  удостоверение  членам семьи умерших

участников)                                  ___________________________.

                                                    (подпись)

     Сообщаю, что:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/  не    выдавалось    удостоверение    установленного    образца,

подтверждающее   факт   участия  в  работах  по  ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     /-\

     \-/ выдавалось  удостоверение установленного образца, подтверждающее

факт   участия   в  работах  по  ликвидации  последствий  катастрофы   на

Чернобыльской АЭС _______________________________________________________

      (указать орган, организацию, выдавший (-ую) удостоверение;

  заполняется в том числе в отношении удостоверения умершего участника,

      если отмечено удостоверение членам семьи, умерших участников)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не  обучаюсь  в   образовательной  организации  по  очной  форме

обучения;

     /-\

     \-/ обучаюсь  в  образовательной организации по очной форме обучения

_________________________________________________________________________

   (указать образовательную организацию; заполняется в отношении детей

      умерших участников, если отмечено удостоверение членам семьи

                          умершего участника)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не являюсь получателем пенсии;

     /-\

     \-/ являюсь получателем пенсии в ___________________________________

                                     (указать орган, где получает пенсию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

            (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

                          (указать почтовый индекс, наименование региона,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через федеральный или региональный порталы.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения

через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку и использование в установленном порядке

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации  оказания  государственной  услуги  по  оформлению  и  выдаче

гражданам  удостоверения  участника  ликвидации последствий катастрофы на

Чернобыльской  АЭС,  и  учета  выдачи  удостоверения участника ликвидации

последствий    катастрофы    на  Чернобыльской  АЭС.  Настоящее  согласие

действует    на  период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с законодательством Российской Федерации. Отзыв согласия

осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________                        _______________/____________________/

   дата                                подпись       расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

               (заполняется должностным лицом управления,

                   осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина  и прилагаемые к нему документы приняты "____"

___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом

              управления, осуществляющим прием документов,

                      и выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

  о приеме документов для получения государственной услуги по оформлению

    и выдаче гражданам удостоверения участника ликвидации последствий

                     катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

принято _________________________ и зарегистрировано под N ____

        (дата принятия заявления)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)    (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,

                                принявшего заявление)