Приложение N 2. Заявление о возмещении расходов по захоронению умерших граждан

Информация об изменениях:

Приложение 2 дополнено приложением 2 с 13 июля 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 30 июня 2020 г. N 42-р

Приложение N 2
к Регламенту

                               В ________________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                 (наименование специализированной службы)

                                 Контактный телефон _____________________

                                 Электронный адрес ______________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о возмещении расходов по захоронению умерших граждан

     Прошу возместить расходы по захоронению ____________________ умерших

                                                (количество)

граждан, которые  не подлежали  обязательному  социальному страхованию на

случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи с материнством на день

смерти    и  не  являлись  пенсионерами,  граждан,  личность  которых  не

установлена,  а также при рождении мертвого ребенка по истечении 154 дней

беременности.

     К заявлению прилагаю:

     -  документы, подтверждающие произведенные расходы на оказание услуг

по  захоронению  умерших  граждан согласно перечню услуг по погребению на

____ листах;

     - реестр умерших граждан на ____ листах;

     - учредительные документы и банковские реквизиты на ____ листах;

     -  документ,  подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление

(в  случае если от имени руководителя специализированной службы действует

иное лицо, кроме руководителя) на _____ листах;

     -  справки  о  рождении формы N 3 и (или) о смерти формы N 11 на ___

листах <*>;

     -  сведения  о том, что умершие граждане не день смерти не подлежали

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности и в связи с материнством на __ листах <*>;

     -  сведения  о  том, что умершие граждане на день смерти не являлись

пенсионерами на ___ листах <*>.

     Сообщаю,  что  в  ГУ  -  Отделение Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области  и  ГУ  -  Тюменское  региональное  отделение  Фонда  социального

страхования  РФ  по  вопросу возмещения расходов по захоронению указанных

умерших граждан не обращался.

_________________________________   _________________   _________________

   (наименование должности             (подпись)             (дата)

 руководителя специализированной

  службы или его представителя)

    М.П.

_________________________________________________________________________

                   (заполняется специалистом управления)

     Заявление  специализированной  службы и прилагаемые к нему документы

приняты "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

телефон для справок _____________________

     <*> предоставляются по желанию