Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по оказанию содействия
гражданам по устройству детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в семьи,
освобождению опекуна (попечителя)
от исполнения им своих обязанностей

                         В орган опеки и попечительства

                         от ___________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

     попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

  относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по месту жительства в одном из муниципальных образований (по выбору этих

граждан), в границах которого проходят маршруты кочевий этих граждан, по

    адресу местной администрации или территориального органа местной

  администрации (при его наличии) указанного муниципального образования

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

  в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

 (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал (а) ранее, в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

                               Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                             (указывается при наличии)

Адрес электронной почты _________________________________________________

                             (указывается при наличии)

     Сведения  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного

преследования

    не  имел  и  не  имею  судимости  за  преступления  против  жизни  и

здоровья,    свободы,    чести    и    достоинства    личности,   половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

    не    подвергался  и  не  подвергаюсь  уголовному  преследованию  за

преступления  против  жизни  и  здоровья,  свободы,  чести  и достоинства

личности,  половой  неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи    и    несовершеннолетних,    здоровья  населения  и  общественной

нравственности,    а  также  против  общественной  безопасности,  мира  и

безопасности человечества

    не  имею  неснятую  или  непогашенную  судимость за тяжкие или особо

тяжкие преступления

     Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных   по   месту  жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает	СНИЛС	Данные документа, удостоверяющего личность

    прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

    прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

    прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство),  в

приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

    (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

  подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

           (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся  в  настоящем заявлении и предоставленных  мною  документах.

Я предупрежден (на) об  ответственности  за  представление  недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                _________________________

                                                     (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

      краткая автобиография

       справка  с  места  работы с указанием должности и размера средней

заработной   платы  за  последние  12  месяцев  и  (или)  иной  документ,

подтверждающий  доход,  или  справка  с  места работы супруга (супруги) с

указанием  должности  и  размера средней заработной платы за последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

       заключение о результатах медицинского освидетельствованияграждан,

намеревающихся  усыновить  (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в  приемную  или  патронатную  семью  детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, заключение по форме N 164/у

      свидетельство о браке

      письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

       свидетельство  о  прохождении подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на

территории  Российской  Федерации (прилагается гражданами, за исключением

близких   родственников  ребенка,  а  также  лиц,  которые  являются  или

являлись   усыновителями  и  в  отношении  которых  усыновление  не  было

отменено,  и  лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями)

детей  и  которые  не  были  отстранены  от исполнения возложенных на них

обязанностей)

       документы,  подтверждающие  ведение кочевого и (или) полукочевого

образа  жизни,  выданные органом местного самоуправления соответствующего

муниципального района

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

достоверной.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за предоставление недостоверной

информации.

Дата подачи заявления  и  прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись

заявителя:

________________ ___________________ ____________________________________

     (дата)           (подпись)             (расшифровка подписи)

_____________________________

  заполняется должностным лицом управления социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление  _______________________________

                                              (Ф.И.О. без сокращений)

Способ получения решения (нужное отметить)
	в форме электронного документа:
		на электронную почту (в случае подачи заявления лично, через МФЦ, посредством почтовой связи): _________________________________________
		в личный кабинет на федеральном или региональном порталах (в случае подачи заявления в электронном виде)
	в форме документа на бумажном носителе:
		в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения __________________________________________________________________ (наименование муниципального городского округа (района) Тюменской области)
		в филиале многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (МФЦ): __________________________________________________________________ (указать наименование и (или) адрес филиала)
		почтовым отправлением __________________________________________________________________ (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)