Распоряжение Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 29 мая 2013 г. N 78-р "Об утверждении Порядка выдачи пропусков на движение грузовых транспортных средств, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн, осуществляющих перевозки в пределах территории, границы которой указаны в приложении N 2-1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272" (с изменениями и дополнениями)

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р в наименование настоящего распоряжения внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Распоряжение Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга
от 29 мая 2013 г. N 78-р
"Об утверждении Порядка выдачи пропусков на движение грузовых транспортных средств, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн, осуществляющих перевозки в пределах территории, границы которой указаны в приложении N 2-1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272"

С изменениями и дополнениями от:

5 ноября 2013 г., 4 апреля 2014 г., 23 ноября 2015 г.

В соответствии с пунктом 9.3.3 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272 "О порядке осуществления временных ограничения или прекращения движения транспортных средств по автомобильным дорогам регионального значения в Санкт-Петербурге";

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р в пункт 1 настоящего распоряжения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Утвердить Порядок выдачи пропусков на движение грузовых транспортных средств, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн, осуществляющих перевозки в пределах территории, границы которой указаны в приложении N 2-1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272 (далее - Порядок, пропуска соответственно).

2. Директору Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Центр комплексного благоустройства" организовать работу по материально-техническому обеспечению выдачи пропусков в соответствии с Порядком, утвердить состав комиссии по рассмотрению заявлений о выдаче пропусков.

3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета Малинина С. Л.

Председатель Комитета

В. В. Абраменко

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р в наименование настоящего Порядка внесены изменения

См. текст наименования в предыдущей редакции

Порядок
выдачи пропусков на движение грузовых транспортных средств, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн, осуществляющих перевозки в пределах территории, границы которой указаны в приложении N 2-1 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272
(утв. распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга
от 29 мая 2013 г. N 78-р)

С изменениями и дополнениями от:

5 ноября 2013 г., 4 апреля 2014 г., 23 ноября 2015 г.

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 29.06.2011 N 434-89 "О временных ограничении или прекращении движения транспортных средств по автомобильным дорогам в Санкт-Петербурге и внесении изменений в Закон Санкт-Петербурга "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272 "О порядке осуществления временных ограничения или прекращения движения транспортных средств по автомобильным дорогам регионального значения в Санкт-Петербурге", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 29.06.2010 N 836 "О мерах по совершенствованию государственного управления в области благоустройства и дорожного хозяйства" и определяет порядок выдачи пропусков на движение грузовых транспортных средств, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн, осуществляющих перевозки в пределах территории, границы которой указаны в приложении 2 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272 (далее - пропуск).

2. Материально-техническое обеспечение деятельности Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга (далее - Комитет) по выдаче пропусков осуществляет Санкт-Петербургское государственное казённое учреждение "Центр комплексного благоустройства" (далее - СПб ГКУ "ЦКБ").

3. Заявителями по выдаче пропусков являются юридические лица, индивидуальные предприниматели или физические лица, использующие в своей деятельности транспортные средства, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн, для обслуживания юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, физических лиц, находящихся в пределах территории, границы которой указаны в приложении 2 к постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 27 марта 2012 г. N 272 (далее - зона с ограниченным движением).

4. В зависимости от характера деятельности по обслуживанию лиц, находящихся в пределах зоны с ограниченным движением, владельцы или пользователи грузовых транспортных средств могут получить разовый пропуск или пропуск на определенный срок.

Пропуска на определенный срок выдаются для осуществления регулярных перевозок грузов в рамках обслуживания лиц, находящихся в пределах зоны с ограниченным движением, сроком не более одного года (далее - пропуск на определенный срок). Наличие необходимости осуществлять регулярные перевозки грузов в зоне с ограниченным движением должно быть документально подтверждено.

Разовые пропуска выдаются по определённому (конкретному) маршруту со сроком действия не более пяти суток в указанные в пропуске сроки без ограничения числа перевозок в случае наличия документально подтвержденной необходимости совершить перевозки в рамках обслуживания лиц, находящихся в пределах зоны с ограниченным движением (далее - разовый пропуск).

Физическим лицам выдаются только разовые пропуска.

5. Пропуска по времени действия делятся на следующие виды:

- дневной (с 7 часов 00 минут до 23 часов 00 минут);

- ночной (с 23 часов 00 минут до 07 часов 00 минут);

- круглосуточный.

6. Заявление , на выдачу пропуска по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку (далее - заявление) подается заявителем (уполномоченным представителем) в СПб ГКУ "ЦКБ" лично, посредством почтовой связи или электронной почте (с последующим представлением оригиналов документов).

Приём заявлений и выдача пропусков лично осуществляется по адресу: Санкт-Петербург, ул. Караванная, д. 9 А, т/ф. 576-21-82; 576-21-83.

Почтовый адрес СПб ГКУ "ЦКБ": 192019, Санкт-Петербург, ул. Седова, д. 14.

Приём заявлений на получение разовых пропусков осуществляется с понедельника по четверг с 10.00 до 13.00 и с 14.00 до 15.00, по пятницам с 10.00 до 13.00.

Прием заявлений на получение пропусков на определённый срок осуществляется по вторникам и четвергам с 10.00 до 13.00 и с 14.00 до 17.00.

Выдача пропусков на определённый срок осуществляется по понедельникам и пятницам с 10.00 до 13.00.

Допускается подача заявления путем его направления в электронном виде по адресу: propusk@kb.gov.spb.ru с последующим предоставлением оригинала.

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 4 апреля 2014 г. N 57-р пункт 7 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

7. Срок рассмотрения заявления:

7.1. На получение разового пропуска со сроком действия не более пяти суток - 3 часа рабочего времени с момента регистрации заявления;

7.2. На получение пропуска на определенный срок:

- с марта по октябрь - 10 рабочих дней со дня регистрации заявления;

- с ноября по февраль - 15 рабочих дней со дня регистрации заявления.

8. Уполномоченными представителями юридических лиц признаются их руководители, действующие на основании учредительных документов, а также лица, уполномоченные на представление интересов в соответствии с действующим законодательством.

9. Документами, подтверждающими полномочия руководителя юридического лица, являются:

1) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц;

2) надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством соответствующего государства - для иностранных юридических лиц;

3) документ, подтверждающий факт избрания (назначения) на должность руководителя юридического лица. Копии указанных документов должны быть заверены подписью руководителя и скреплены печатью юридического лица либо заверены нотариально.

10. Документами, подтверждающими полномочия индивидуального предпринимателя, являются:

1) выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;

2) надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством соответствующего государства.

11. Документами, подтверждающими полномочия представителя, (действующего на основании доверенности, являются:

1) оригинал доверенности, составленной в соответствии с требованиями гражданского законодательства Российской Федерации, содержащей полномочия лица, которому выдана доверенность, представлять интересы юридического лица или индивидуального предпринимателя в исполнительных органах государственной власти Санкт-Петербурга, государственных учреждениях Санкт-Петербурга с правом подписи, подачи и получения документов;

2) документы, указанные в пунктах 9 и 10 настоящего Порядка, подтверждающие полномочия лица, подписавшего доверенность.

12. Перечень документов, необходимых для выдачи пропуска на определенный срок для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

1) заявление с приложением маршрута движения на электронном носителе (приложение 1);

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р в подпункт 2 пункта 12 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

2) копия свидетельства о регистрации транспортного средства или паспорта транспортного средства, планируемого к осуществлению перевозки;

3) исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 3 пункта 12

4) копии документов, подтверждающих право владения транспортным средством, которым планируется осуществлять перевозки, на законных основаниях, если оно не является собственностью перевозчика (заявителя);

5) исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 5 пункта 12

6) копия полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства;

7) исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 7 пункта 12

8) копии документов, подтверждающих необходимость осуществления перевозок (договор поставки, договор на оказание услуг и т.д.);

9) сопроводительное письмо заявителя в адрес Комитета с описанием основных видов деятельности, а также перечнем транспортных средств, на которые необходимо оформить пропуска, с указанием государственных регистрационных номеров, марок, моделей, владельцев транспортного средства (приложение 3);

10) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц либо выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей;

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р подпункт 11 пункта 12 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст подпункта в предыдущей редакции

11) для иностранных юридических лиц - надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством соответствующего государства, либо надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя в соответствии с законодательством соответствующего государства;

12) документ, подтверждающий факт избрания (назначения) на должность руководителя юридического лица. Копии указанных документов должны быть заверены подписью руководителя и скреплены печатью юридического лица либо заверены нотариально.

Заявитель вправе представит иные документы, подтверждающие необходимость осуществления грузовых перевозок.

12.1. Документы, указанные в подпункте 10 пункта 12 Порядка, не являются обязательными для предоставления заявителем.

В случае не предоставления заявителем указанных документов СПб ГКУ "ЦКБ" самостоятельно в порядке межведомственного информационного взаимодействия с Управлением Федеральной налоговой службой России по Санкт-Петербургу получает указанные сведения.

13. Перечень документов, необходимых для выдачи разового пропуска для физических лиц, юридический лиц и индивидуальных предпринимателей:

1) заявление (приложение 1);

2) копия документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя;

3) копия документа, удостоверяющего личность заявителя либо его представителя (для физических лиц);

4) исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта 4 пункта 13

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р в подпункт 5 пункта 13 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

5) копия свидетельства о регистрации транспортного средства или паспорта транспортного средства, планируемого к осуществлению перевозки;

6) копии документов, подтверждающих необходимость осуществления перевозок.

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р пункт 14 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

14. Копии документов, необходимых для выдачи пропуска, должны быть заверены подписью уполномоченного представителя и скреплены печатью организации либо заверены нотариально. Также могут быть представлены оригиналы соответствующих документов

14.1. Допускается отказ в приеме документов в следующих случаях:

- заявителем представлен неполный комплект документов, необходимый для предоставления пропуска, предусмотренный настоящим порядком;

- в представленных заявителем документах содержатся противоречивые или недостоверные сведения;

- заявление подано лицом, не имеющим полномочий на представление интересов заявителя.

15. Рассмотрение заявления о выдаче пропусков на определенный срок

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р в подпункт 15.1 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

15.1. Документы, указанные в пункте 12 настоящего порядка, подлежат регистрации в день поступления в СПб ГКУ "ЦКБ". Комиссия по рассмотрению заявлений о выдаче пропусков, состав которой утверждается СПб ГКУ "ЦКБ", в течение 14-ти рабочих дней со дня регистрации заявления в СПб ГКУ "ЦКБ":

1) проверяет соответствие заявления требованиям, установленным пунктами 9 - 14 настоящего Порядка;

2) в соответствии с результатами проверки готовит заключение о выдаче пропуска либо заключение об отказе в выдаче пропуска с указанием причин такого отказа;

3) на основании сведений, содержащихся в заявлении и документах, предоставленных в соответствии с пунктом 12, пунктом 13 настоящего Порядка, определяет вид выдаваемого пропуска (критериями принятия решения являются: сроки действия договоров, вид оказываемых услуг, адреса мест назначения, график работы предприятий, с которыми у заявителя имеются договорные отношения);

4) направляет заключение о выдаче пропуска (об отказе в выдаче пропуска) с приложением документов, представленных заявителем, в Комитет.

15.2. Уполномоченное должностное лицо Комитета в течение 1-го рабочего дня со дня поступления в Комитет заключения о выдаче пропуска (об отказе в выдаче пропуска) с приложением документов, представленных заявителем:

- осуществляет проверку обоснованности решения о выдаче (отказе в выдаче) пропуска, соблюдения настоящего Порядка;

- принимает решение о выдаче пропуска либо об отказе в выдаче пропуска.

16. Рассмотрение заявления о выдаче разового пропуска

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р в подпункт 16.1 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

16.1. Документы, указанные в пункте 13 настоящего порядка, регистрируются и рассматриваются уполномоченным должностным лицом СПб ГКУ "ЦКБ" в течение двух часов с момента регистрации заявления в СПб ГКУ "ЦКБ", и направляется заключение о выдаче (об отказе в выдаче) в Комитет.

16.2. Заключение о выдаче (об отказе в выдаче) разового пропуска рассматривается уполномоченным должностным лицом Комитета в течение одного часа с момента получения заключения СПб ГКУ "ЦКБ".

17. Пропуск (отказ в выдаче пропуска) подлежит обязательной регистрации в день его подписания.

18. Пропуску присваивается номер в соответствии с ранее выданными пропусками. Запись о выдаче пропуска (отказе в выдаче пропуска) вносится должностным лицом СПб ГКУ "ЦКБ" в журнал учета выданных пропусков согласно приложению 2 к настоящему Порядку. Допускается ведение журнала в электронном виде.

19. Пропуск выдается на руки заявителю либо уполномоченному заявителем лицу под роспись. Отказ в выдаче пропуска отправляется заявителю почтовым отправлением либо выдается на руки заявителю или уполномоченному заявителем лицу под роспись.

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 23 ноября 2015 г. N 329-р пункт 20 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

20. Основания для отказа в выдаче пропуска:

1) документы поданы с нарушением требований, установленных пунктами 8 - 14 настоящего Порядка;

2) представление заявителем недостоверных и(или) противоречивых сведений;

3) сведения, предоставленные в заявлении и документах, не соответствуют техническим характеристикам заявленного транспортного средства;

4) заявленный маршрут проходит за пределами границ, установленных постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272;

5) транспортное средство владельца нарушает Правила перевозок грузов автомобильным транспортом, утверждённые постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2011 N 272 "Об утверждении Правил перевозок грузов автомобильным транспортом", а также иные нормативные правовые акты органов государственной власти Российской Федерации и Санкт-Петербурга;

6) необходимость получения специального разрешения в соответствии с приказом Минтранса России от 04.07.2011 N 179 "Об утверждении Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов", приказом Минтранса России от 24.07.2012 N 258 "Об утверждении Порядка выдачи специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов";

7) отсутствие оригиналов или заверенных копий документов, указанных в пунктах 12, 13 настоящего Порядка, на момент выдачи пропуска.

21. Выдача пропуска осуществляется на безвозмездной основе.

22. Пропуск оформляется по форме, установленной Комитетом.

23. При движении грузового транспортного средства в зоне с ограниченным движением пропуск должен быть установлен под лобовым стеклом в правом нижнем углу.

24. В пропуске указываются:

1) наименование органа, выдавшего пропуск;

2) наименование, почтовый адрес и сведения о государственной регистрации заявителя - юридического лица; фамилия, имя, отчество, адрес места жительства и данные документа, удостоверяющего личность заявителя - индивидуального предпринимателя или физического лица;

3) марка и государственный регистрационный номер транспортного средства;

4) разрешенное время осуществления движения;

5) срок действия пропуска;

6) разрешенный маршрут движения транспортного средства;

7) регистрационный номер пропуска и дата его выдачи.

Бланки пропусков изготавливаются типографским способом со специальной защитой от подделки и относятся к защищенной полиграфической продукции уровня "В" согласно требованиям, установленным приказом Минфина России от 07.02.2003 N 14 н "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 11.11.2002 N 817" (зарегистрирован Минюстом России 17.03.2003, регистрационный N 4271), с изменениями, внесенными приказом Минфина России от 11.07.2005 N 90 н (зарегистрирован Минюстом России 02.08.2005, регистрационный N 6860).

25. При движении грузовых транспортных средств с пропуском запрещается:

использование дубликатов пропуска;

ламинирование, лакирование и иные виды брошюровочно-переплетного воздействия на пропуск.

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 5 ноября 2013 г. N 216-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
выдачи пропусков на движение
грузовых транспортных средств,
разрешенная максимальная масса
которых превышает 8 тонн, осуществляющих
перевозки в пределах территории, границы
которой указаны в приложении N 2
к постановлению Правительства Санкт-Петербурга
от 27 марта 2012 г. N 272
(с изменениями от 5 ноября 2013 г.)

Заявление на получение пропуска на движение грузовых транспортных средств, максимальная масса которых превышает 8 тонн

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать наименование начальных, промежуточных, конечных улиц, через которые проходит маршрут)

Вид необходимого пропуска (дневной, ночной, круглосуточный):

разовый с

по

на срок с

по

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1

2

3

4

5

6

7

8

и т.д., м

нагрузки на оси

т

полная масса

т

габариты: длина

м,

ширина

м, высота

м

Предполагаемая скорость движения автопоезда

км/ч

Должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя

перевозчика груза, подавшего заявку

Дата подачи заявки

М.П.

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 5 ноября 2013 г. N 216-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку
выдачи пропусков на движение
грузовых транспортных средств,
разрешенная максимальная масса
которых превышает 8 тонн, осуществляющих
перевозки в пределах территории, границы
которой указаны в приложении N 2
к постановлению Правительства Санкт-Петербурга
от 27 марта 2012 г. N 272
(с изменениями от 5 ноября 2013 г.)

Сведения,
содержащиеся в журнале учета выданных пропусков на движение грузовых транспортных средств, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн

1. Дата получения заявления;

2. Маршрут перевозки;

3. Вид пропуска;

4. Срок действия пропуска;

5. Регистрационный номер тягача;

6. Регистрационный номер прицепа;

7. Наименование перевозчика, его адрес и телефон;

8. Номер и дата выдачи пропуска;

9. Подпись уполномоченного лица, выдавшего пропуск;

10. Подпись уполномоченного лица, получившего пропуск.

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 5 ноября 2013 г. N 216-р настоящий Порядок дополнен приложением 3

Приложение 3
к Порядку
выдачи пропусков на движение
грузовых транспортных средств,
разрешенная максимальная масса
которых превышает 8 тонн, осуществляющих
перевозки в пределах территории, границы
которой указаны в приложении N 2
к постановлению Правительства Санкт-Петербурга
от 27 марта 2012 г. N 272

		Заполняется на бланке организации
					В Комитет по Благоустройству
Сопроводительное письмо
Сопроводительное письмо заявителя в адрес Комитета должно содержать следующую информацию: - наименование, адрес, телефон заявителя; - описанием основных видов деятельности (*например, автотранспортные перевозки, монтажно-наладочные работы, строительство, реконструкция зданий и сооружений и т.д.); - перечень транспортных средств, заявления по которым переданы в Комитет для оформления пропуска, в виде таблицы:
N п/п	Марка, модель ТС			Государственный регистрационный номер			Владелец ТС
1.
2.
3.
4.
В сопроводительном письме заявитель может указать любую дополнительную информацию о своей деятельности, которую считает важной и необходимой
Должность заявителя
для юридических лиц						Печать и подпись
Ф.И.О.
для индивидуальных предпринимателей
и физических лиц						Подпись

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга от 5 ноября 2013 г. N 216-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Порядку
выдачи пропусков на движение
грузовых транспортных средств,
разрешенная максимальная масса
которых превышает 8 тонн, осуществляющих
перевозки в пределах территории, границы
которой указаны в приложении N 2
к постановлению Правительства Санкт-Петербурга
от 27 марта 2012 г. N 272
(с изменениями от 5 ноября 2013 г.)

Правительство Санкт-Петербурга

Комитет по благоустройству Санкт-Петербурга

Пропуск на движение грузовых транспортных средств, разрешенная максимальная масса которых превышает 8 тонн

Вид пропуска:

Серия 2013 Номер 000000

Действителен с:

по:

(голограмма)

Транспортное средство:

Владелец:

Маршрут движения:

Особые отметки:

(дата)

(должность)

(подпись)

(расшифровка)

М.П.