Приложение N 1. Заявление о предоставлении экстренной социальной помощи

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 26 сентября 2013 г. N 293-р

Заявление принято

В администрацию

района Санкт-Петербурга

дата

от

и зарегистрировано

Ф.

под N

И.

Специалист

О.

адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес)

адрес фактического места проживания

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

кем выдан

дата рождения

номер телефона

(домашний, мобильный)

Заявление о предоставлении экстренной социальной помощи

Прошу предоставить мне (моей семье) экстренную социальную помощь в соответствии с главой 33-3 "Экстренная социальная помощь" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 620 "О мерах по реализации главы 33-3 "Экстренная социальная помощь" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее -

постановление) в связи

(указать вид помощи, описать кризисную ситуацию)

Моя семья состоит из

человек

Сведения о членах семьи

К заявлению представлены документы в соответствии с постановлением в количестве

штук (перечислить):

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Представленные документы после копирования возвращены.

Денежные средства прошу перечислить:

1) в кредитную организацию

(реквизиты кредитной организации и номер лицевого счета)

2) через отделение федеральной почтовой связи

(реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений не возражаю. С порядком назначения экстренной социальной помощи ознакомлен(а).

"

"

200

г.

(подпись)

(расшифровка подписи заявителя)

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"

"

200

г.

(подпись)

(расшифровка подписи заявителя)

линия отреза

Расписка - уведомление о принятии заявления о предоставлении экстренной социальной помощи (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)