Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Приложение N 1
к Порядку предоставления
дополнительных мер
социальной поддержки работников
государственных учреждений

В

(Наименование исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга, в ведении которого находится государственное учреждение)

от

(Фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу

(Адрес указывается с индексом)

работающему в

(Наименование государственного учреждения)

на должности

(Наименование должности в соответствии со штатным расписанием)

N телефона: дом

раб.

моб.

Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений

Прошу назначить мне

(Вид дополнительной меры социальной поддержки работников государственных учреждений)

в соответствии с пунктом

статьи 45 Закона Санкт-Петербурга

от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и перечислять ее

(Наименование кредитной организации, номер счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1.

2.

3.

4.

Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений, утвержденным

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

N

при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений (далее - дополнительные меры социальной поддержки), я обязан не позднее чем в десятидневный срок известить об этих обстоятельствах исполнительный орган государственной власти Санкт-Петербурга, в ведении которого находится государственное учреждение (далее - исполнительный орган).

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены дополнительные меры социальной поддержки (дополнительная мера социальной поддержки), а также в случае нарушения указанного выше срока извещения исполнительного органа об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления указанных мер (указанной меры), обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.

Я

(Фамилия, имя, отчество)

даю согласие

(Наименование исполнительного органа)

на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь), а именно на совершение действий, предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и дополнительных мер социальной поддержки.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Расписка - уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)

Подпись лица, принявшего документы :

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

"

"

201

г.