|
В
|
|
|
|
(Наименование исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга, в ведении которого находится государственное учреждение)
|
|
от
|
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество гражданина)
|
|
проживающего по адресу
|
|
|
|
|
(Адрес указывается с индексом)
|
|
работающему в
|
|
|
|
(Наименование государственного учреждения)
|
|
на должности
|
|
|
|
(Наименование должности в соответствии со штатным расписанием)
|
|
N телефона: дом
|
|
|
раб.
|
|
|
моб.
|
|
|
Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений
|
Прошу назначить мне
|
|
|
(Вид дополнительной меры социальной поддержки работников государственных учреждений)
|
в соответствии с пунктом
|
|
статьи 45 Закона Санкт-Петербурга
|
от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и перечислять ее
|
|
(Наименование кредитной организации, номер счета, номер отделения федеральной почтовой связи)
|
Перечень документов, прилагаемых к заявлению:
|
1.
|
|
2.
|
|
3.
|
|
4.
|
|
Предупрежден, что в соответствии с Порядком предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений, утвержденным
|
постановлением Правительства Санкт-Петербурга от
|
|
N
|
|
при наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления дополнительных мер социальной поддержки работников государственных учреждений (далее - дополнительные меры социальной поддержки), я обязан не позднее чем в десятидневный срок известить об этих обстоятельствах исполнительный орган государственной власти Санкт-Петербурга, в ведении которого находится государственное учреждение (далее - исполнительный орган).
|
В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых были необоснованно либо излишне предоставлены дополнительные меры социальной поддержки (дополнительная мера социальной поддержки), а также в случае нарушения указанного выше срока извещения исполнительного органа об обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления указанных мер (указанной меры), обязуюсь возвратить излишне выплаченные денежные суммы.
|
Я
|
|
|
(Фамилия, имя, отчество)
|
даю согласие
|
|
|
(Наименование исполнительного органа)
|
на обработку моих персональных данных (персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь), а именно на совершение действий, предусмотренных в пункте 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.
|
Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг и дополнительных мер социальной поддержки.
|
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления в исполнительный орган не менее чем за три месяца до даты отзыва согласия.
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
|
|
Расписка - уведомление о принятии заявления и документов (выдается заявителю)
|
Подпись лица, принявшего документы :
|
|
|
|
(Подпись)
|
|
(Расшифровка подписи)
|
"
|
|
"
|
|
201
|
|
г.
|
|