Приложение N 2. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по специальному транспортному обслуживанию

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16 мая 2016 г. N 126-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 18 октября 2013 г. N 322-р
(с изменениями от 24 декабря 2013 г., 16 мая 2016 г.)

Заявление принято:

В администрацию

(дата)

района Санкт-Петербурга

и зарегистрировано

от

под N

Ф.

Специалист

И.

О

адрес места жительства:

(почтовый индекс и адрес)

адрес фактического места жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

кем выдан

дата рождения

номер телефона

(домашний, мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по специальному транспортному обслуживанию

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по специальному транспортному обслуживанию в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.

Предупрежден(а) о том, что при оформлении заявки на специальное транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений в соответствии с действующим законодательством.

С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге по специальному транспортному обслуживанию, утвержденными постановлением Правительства от 03.10.2006 N 1200 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О специальном транспортном обслуживании отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге", ознакомлен(а).

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)