Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 23 декабря 2014 N 332-р

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от *Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания): индекс

адрес фактического места проживания

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно

Прошу предоставить

,

(указывается ФИО гражданина, имеющего право на предоставление денежной компенсации (далее - получатель)

меру социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно в соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3 "Социальная поддержка детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга).

Проезд осуществляется (осуществлялся) по следующему маршруту:

(указать пункт отправления и пункт прибытия)

При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки: 1. Свидетельство о рождении детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей (для детей в возрасте до 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее - ребенок-сирота) в возрасте старше 14 лет (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены). 3. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (представителя) ребенка-сироты (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий полномочия законного представителя (представителя) (акт органа опеки и попечительства о назначении опекуном или попечителем, акт органа исполнительной власти субъект Российской Федерации о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для государственных организаций), акт учредителя о назначении руководителем организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (для негосударственных организаций) (в случае представления документов через законного представителя (представителя) ребенка-сироты).

(нужное подчеркнуть)

4. Документ, подтверждающий, что ребенок-сирота принадлежит к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (решение суда о лишении (ограничении) родителей родительских прав, решение суда о признании родителей безвестно отсутствующими (умершими), решение суда о признании родителей недееспособными, решение суда о признании ребенка оставшимся без попечения родителей, решение суда об уклонении родителей от воспитания и содержания ребенка без уважительных причин, решение суда об исключении матери из актовой записи о рождении, свидетельство о смерти родителей (родителя).

(нужное подчеркнуть)

5. Заключение врача о наличии медицинских показаний к стационарному либо амбулаторному медицинскому лечению, санаторно-курортному лечению; 6. Копия медицинского заключения из медицинской организации о прохождении лечения. 7. Копия отрывного талона к путевке с отметкой санаторно-курортного учреждения о прохождении санаторно-курортного лечения. 8. Проездной документ, подтверждающий расходы, связанные с обеспечением проезда к месту лечения и обратно. 9. Документ, выданный транспортной организацией, подтверждающий приобретение проездного документа (при утере указанного проездного документа). 10. Документ, подтверждающий предстоящие расходы, связанные с обеспечением проезда к месту лечения и обратно (в отношении детей-сирот, проезд которых организуют представители, являющиеся организациями для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей).

Представленные документы после копирования возвращены.

Денежную компенсацию прошу перечислить:

(указать номер счета в кредитной организации)

Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком и условиями предоставления мер социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно, в соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга и постановлением Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга.

"

"

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, и лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере отдыха и медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи

________________

*в заявлении указываются сведения о получателе мер социальной поддержки в сфере медицинского обслуживания в виде денежной компенсации на проезд к месту лечения и обратно.