Приложение N 1. Форма заявления совершеннолетнего обучающегося (его представителя) или родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося об организации обучения на дому

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 19 мая 2015 г. N 2438-р

Форма заявления совершеннолетнего обучающегося (его представителя) или родителей (законных представителей) несовершеннолетнего обучающегося об организации обучения на дому

Руководителю

(наименование образовательной организации)

(фамилия и инициалы руководителя организации)

от

(фамилия, имя, отчество полностью)

Место регистрации

Сведения о документе, удостоверяющем личность/ подтверждающем статус законного представителя (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

тел.

Заявление

Прошу организовать обучение на дому

,

(ФИО полностью)

обучающегося(ейся)

класса с

по

20

/20

учебного года.

Учебные занятия прошу проводить по адресу:

.

Заключение медицинской организации прилагается.

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о

государственной аккредитации, Уставом

ознакомлен(а).

(наименование образовательной организации)

Дата

Подпись