Приложение N 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций по предоставлению
мер социальной поддержки в виде ежемесячного пособия
на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 13 лет
на приобретение товаров детского (подросткового)
ассортимента, продуктов детского питания,
специальных молочных продуктов, оказание услуг

Заявление принято:

В администрацию

(дата)

района Санкт-Петербурга

и зарегистрировано

от Ф.

под N

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс:

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 587-80 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 16.01.2007 N 5 "О мерах по реализации. Закона Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление):

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет;

ежемесячное пособие на ребенка школьного возраста;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида;

ежемесячное пособие на ребенка из семьи, где оба родителя являются

инвалидами;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида из семьи, где оба родителя

являются инвалидами;

ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями;

единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка;

компенсационную выплату на детей из многодетных семей

ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего

заболеванием целиакия

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на ребенка, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге"

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находится или не находится)

В браке

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий на ребенка или изменение их размеров, обязуюсь

письменно сообщить в администрацию

района Санкт-Петербурга

либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты ежемесячного пособия

на ребенка необходимо обратиться в администрацию

района

Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания) либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца,

следующего за приостановлением выплаты, т.е. в

.

(указать месяц, год)

Состав семьи

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Заявляю, что за период с

"

"

20

года по

"

"

20

года

доход моей семьи, состоящий из:

Составил:

N п/п

Сведения о получаемых доходах (заработная плата, пенсия, пособия по безработице, стипендии и другие доходы)

Сумма дохода (руб. коп.)

Итого:

Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные

алименты в сумме

руб.

коп., удерживаемые

(основание для удержания алиментов)

(ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

Среднедушевой доход семьи составил

руб.

коп.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

банковская карта выдается в МФЦ

района Санкт-Петербурга

по месту жительства (пребывания) по истечении 1 месяца после оформления документов на получение пособий и компенсационных выплат. Я могу получить банковскую карту в МФЦ в течение 2 календарных месяцев. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Ежемесячное пособие на ребенка школьного возраста, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Дата

"

"

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи