Приложение N 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги по выполнению
отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения
до 18 лет из семьи, где оба родителя, законных представителя (единственный
родитель, законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 групп,
на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов
детского питания, специальных молочных продуктов, оказание услуг

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от

Ф.

и зарегистрировано

И.

под N

О.

адрес места жительства (пребывания):

Специалист

индекс

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге

Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 587-80 "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 16.01.2007 N 5 "О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге" (далее - Постановление):

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет;

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет;

ежемесячное пособие на ребенка школьного возраста;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида;

ежемесячное пособие на ребенка из семьи, где оба родителя являются

инвалидами;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида из семьи, где оба родителя

являются инвалидами;

ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка;

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями;

единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка;

компенсационную выплату на детей из многодетных семей;

(нужное отметить)

(Ф.И.О. заявителя, ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что:

1. Ежемесячное пособие на ребенка, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, компенсационную выплату на детей из многодетных семей в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "О социальной поддержке семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге"

(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства)

2. Родители (родитель) родительских прав

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношения кого - Ф.И.О. ребенка)

3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении

(указать: находятся или не находятся)

В браке:

(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий на ребенка или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить

в администрацию

района Санкт-Петербурга либо

в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) в течение месяца с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты ежемесячного пособия на

ребенка необходимо обратиться в администрацию

района

Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания) либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за

приостановлением выплаты, т.е. в

.

(указать месяц, год)

Состав семьи

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Я ознакомлен(а)с тем, что:

банковская карта выдается в МФЦ

района

Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания) по истечении 1 месяца после оформления документов на получение пособий и компенсационных выплат. Я могу получить банковскую карту в МФЦ в течение 2 календарных месяцев. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Ежемесячное пособие на ребенка школьного возраста, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, компенсационную выплату на детей из многодетных семей прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

Заявляю, что за период с

"

"

20

года по

"

"

20

года

доход моей семьи, состоящей из:

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения члена семьи

Степень родства

Составил:

N п/п

Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; стипендия и другие доходы)

Сумма дохода (руб. коп.)

Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные алименты

в сумме

руб.

коп., удерживаемые

(основание для удержания алиментов)

(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)

Среднедушевой доход семьи составил

руб.

коп.

(заполняется специалистом)

Дата

"

"

20

г. Подпись заявителя

/

/

расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи