Приложение 1. Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 15 сентября 2015 г. N 419-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 10 ноября 2010 г. N 562-р
(с изменениями от 15 сентября 2015 г.)

Корешок справки медицинского освидетельствования иностранного гражданина

Машиночитаемый штрих-код

Серия

N

от

г.

(наименование, адрес организации, проводящей медицинское освидетельствование)

Ф.И.О.

(как в документе, удостоверяющем личность)

Ф.И.О.

(на русском языке)

------------------------------------------линия отреза ----------------------------------------

Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина

Машиночитаемый штрих-код

Серия

N

от

г.

(наименование, адрес организации, проводящей медицинское освидетельствование)

Ф.И.О.

(как в документе, удостоверяющем личность)

Ф.И.О.

(на русском языке)

Документ, удостоверяющий личность

(вид, серия, номер)

Дата рождения

Пол

М

Ж

Гражданство

Прибыл(а) из

Адрес временной регистрации:

Адрес фактического проживания:

Цель прибытия

Место работы и телефон

N п/п

Код заболевания по МКБ-10, название заболевания

Результат обследования

Ф.И.О. врача

Печать, подпись

1.

* А15-А19

2.

* А30

3.

*А50-А53

4.

* В20-В24 *Z21

5.

** F11.2 - F16.2

Заключение:

По результатам проведенного медицинского освидетельствования установлено, что обстоятельств, препятствующих выдаче (продлению) разрешения на временное проживание (пребывание), вида

на жительство, разрешения на работу,

(выявлено/не выявлено)

Руководитель организации

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

* Перечень, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.06.2015 N 384н.

** Федеральный Закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ, ст.13.3.