Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членов семей военнослужащих, предусмотренных в пункте 1 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 1 декабря 2015 г. N 515-р

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членов семей военнослужащих, предусмотренных в пункте 1 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

В соответствии с пунктом 1 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 02.11.2015 N 986 "О мерах по реализации главы 23 "Дополнительная мера социальной поддержки отдельных категорий военнослужащих и членов семей военнослужащих в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии (далее - доплата к пенсии) и перечислять ее

.

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Являюсь

(указывается категория военнослужащего или члена семьи военнослужащего в соответствии

.

с пунктом 1 статьи 94 Социального кодекса)

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8) - для граждан, не достигших возраста 14 лет, решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка об установлении инвалидности (для граждан, указанных в подпункте 1 пункта 1 и в абзацах втором и третьем подпункта 2 пункта 1 статьи 94 Социального кодекса)

.

(реквизиты документа)

4. Документ, подтверждающий факт прохождения военнослужащим службы по призыву (для граждан, указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 94 Социального кодекса)

.

(реквизиты документа)

5. Документ, подтверждающий факт участия военнослужащего в боевых действиях в Афганистане, выполнения задач в условиях вооруженного конфликта в Чеченской Республике и на прилегающих к ней территориях Российской Федерации, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, или выполнения задач в ходе контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона (необходимое подчеркнуть) (для граждан, указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 94

Социального кодекса)

.

(реквизиты документа)

6 Документ о назначении пенсии, выданный органом, осуществляющим назначение и выплату пенсии (для граждан, указанных в подпункте 1 пункта 1 статьи 94 Социального кодекса)

.

(реквизиты документа)

7. Документ о назначении пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Федеральным законом "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (для граждан, указанных в подпункте 2 пункта 1 статьи 94 Социального кодекса)

.

(реквизиты документа)

8. Свидетельство о рождении военнослужащего (для граждан, указанных в абзацах втором и третьем

подпункта 2 пункта 1 статьи 94 Социального кодекса

.

(реквизиты документа)

9. Свидетельство о браке (для граждан, указанных в абзацах третьем и четвертом подпункта 2 пункта

1 статьи 94 Социального кодекса)

.

(реквизиты документа)

10. Свидетельство о рождении ребенка (для граждан, указанных в абзаце пятом подпункта 2 пункта 1

статьи 94 Социального кодекса, не достигших возраста 14 лет)

.

(реквизиты документа)

11. Справка об очной форме обучения в образовательных учреждениях всех типов и видов независимо от их организационно-правовой формы, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования (для граждан, указанных в абзаце пятом подпункта 2 пункта 1 статьи

94 Социального кодекса)

.

(реквизиты документа)

12. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче

документов представителем гражданина)

.

(наименование документа и его реквизиты)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства. При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления доплаты к пенсии, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена доплата к пенсии, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм доплаты к пенсии возвратить денежные средства. Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы доплаты к пенсии не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены. О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления доплаты к пенсии в соответствии с Социальным кодексом.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям военнослужащих и членов семей военнослужащих, предусмотренных в пункте 1 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)