Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии членам семей граждан, предусмотренным в пункте 2 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 1 декабря 2015 г. N 515-р

Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии членам семей граждан, предусмотренным в пункте 2 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

В соответствии с пунктом 2 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 02.11.2015 N 986 "О мерах по реализации главы 23 "Дополнительная мера социальной поддержки отдельных категорий военнослужащих и членов семей военнослужащих в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии (далее - доплата к пенсии) и перечислять ее

.

(наименование кредитной организации, N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

Являюсь членом семьи лица, указанного в пункте "а" статьи 1 Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей" (далее - Закон Российской Федерации), умершего (погибшего) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), получаю пенсию по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации. К заявлению прилагаются: 1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о месте жительства в Санкт-Петербурге (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности. выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8) - для граждан, не достигших возраста 14 лет, решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Документы, содержащие сведения о месте пребывания гражданина в Санкт-Петербурге (для

граждан, имеющих регистрацию но месту пребывания в Санкт-Петербурге)

(свидетельство о регистрации по месту пребывания граждан (форма 3), решение суда об установлении места пребывания в Санкт-Петербурге).

4. Свидетельство о рождении ребенка (для граждан, не достигших возраста 14 лет)

.

(реквизиты документа)

5. Документ, выданный органами, осуществляющими назначение и выплату пенсии, о получении гражданином пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации и отнесении к членам семей граждан, указанных в пункте "а" статьи 1 Закона Российской Федерации, умерших (погибших) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, полущенных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), о получении (неполучении) надбавки к пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации (с

указанием ее размера и срока назначения)

.

(реквизиты документа)

6. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче

документов представителем гражданина)

.

(наименование и реквизиты документа)

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства (пребывания). При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений, представленных для предоставления доплаты к пенсии, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга по месту жительства. В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена доплата к пенсии, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм доплаты к пенсии возвратить денежные средства. Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы доплаты к пенсии не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт- Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление. Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены. О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно (нужное подчеркнуть). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления доплаты к пенсии в соответствии с Социальным кодексом

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении ежемесячной доплаты к пенсии членам семей граждан, предусмотренным в пункте 2 статьи 94 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", и документов (выдается заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)