Приложение 4. Заявление на произведение бесплатного захоронения умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
бесплатного захоронения умершего (погибшего)
Героя Советского Союза, Героя Российской
Федерации и полного кавалера ордена Славы,
Героя Социалистического Труда и полного
кавалера ордена Трудовой Славы

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление на произведение бесплатного захоронения умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы

Прошу произвести бесплатное захоронение умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы (нужное подчеркнуть), в соответствии со статьей 9 Закона Российской Федерации от 15 января 1993 года N 4201-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы" либо со статьей 6.1 Федерального закона от 9 января 1997 года N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда и полным кавалерам ордена Трудовой Славы"

(фамилия, имя, отчество, дата смерти, статус Героя (кавалера))

(место захоронения)

(категория заявителя (например: брат, сосед и др.)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию паспорта (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность

копию документа, удостоверяющего статус Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы, Героя Социалистического Труда или полного кавалера ордена Трудовой Славы

справку о смерти (форма N 33)

копию свидетельства о смерти Героя

копию свидетельства о браке

копию свидетельства о рождении Героя или кавалера

копию свидетельства о рождении ребенка умершего (погибшего)

копию документа, содержащего на дату смерти сведения о наличии у умершего (погибшего) Героя или кавалера гражданства Российской Федерации и об адресе места жительства на территории Ленинградской области умершего (погибшего) Героя или кавалера либо заверенные копии страниц паспорта гражданина Российской Федерации умершего (погибшего) Героя или кавалера, содержащие отметки о регистрации

копия документа, подтверждающего место захоронения Героя или кавалера

заверенную организацией копию квитанции по установленной письмом Минфина РФ от 11.04.1997 N 16-00-27-15 "Об утверждении форм документов строгой отчетности" форме БО-13 (02)

копии документов, подтверждающих произведенные расходы по погребению

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

Уведомляю о том, что социальное пособие на погребение, предусмотренное Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", не

получал

.

(подпись, дата)

Средства прошу перечислить:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

жительства.

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги. Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о неполучении заявителями социального пособия на погребение, предусмотренного Федеральным законом от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле"

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения

сведений

.

(подпись, дата)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица "

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* заявитель (уполномоченное лицо) подпись проставляет в присутствии специалиста