Приложение N 7. Заявление о подтверждении права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29 сентября 2015 г. N 288-р в гриф настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного распоряжения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 6 августа 2015 г.

См. текст грифа в предыдущей редакции

Приложение N 7
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 6 августа 2015 г. N 218-р
(с изменениями от 29 сентября 2015 г.)

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о подтверждении права на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда

Прошу выдать справку, подтверждающую право на проезд на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда (далее - справка) мне с сопровождающим лицом в соответствии с пунктом 1 статьи 47 и пунктом 1 статьи 48 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 649 "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". К заявлению представлены следующие документы: - документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены); - справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для граждан без определенного места жительства); - документы, содержащие данные органов регистрационного учета гражданина (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8); - справка об установлении инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; - справка, подтверждающая наличие заболеваний, дающих право на предоставление гражданам дополнительной меры социальной поддержки, выданная медицинской организацией, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, по форме, утвержденной Комитетом по здравоохранению; - решение суда об установлении места жительства (при наличии).

дата

подпись заявителя (представителя заявителя)

расшифровка подписи

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление проезда на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда обязуюсь в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. С порядком предоставления проезда на социальных маршрутах наземного пассажирского маршрутного транспорта, а также в метро за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда ознакомлен(а).

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(Подпись лица, принявшего документы)

Расшифровка подписи)