Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29 марта 2013 г. N 72-р "Об утверждении административных регламентов администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственных услуг"
- Приложение N 3. Административный регламент администрации района Санкт-Петербурга по предоставлению государственной услуги по выполнению отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки в виде ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба родителя, законных представителя (единственный родитель, законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов, оказание услуг
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге
Приложение N 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки семей, имеющих детей, в Санкт-Петербурге
Информация об изменениях:
Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 4 сентября 2015 г. N 261-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги по выполнению
отдельных функций по предоставлению мер социальной поддержки
в виде ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения
до 18 лет из семьи, где оба родителя, законных представителя (единственный
родитель, законный представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 групп,
на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов
детского питания, специальных молочных продуктов, оказание услуг
(с изменениями от 4 сентября 2015 г.)
|
|
Заявление принято: |
|
|
В администрацию |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
района Санкт-Петербурга |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(дата) |
|
|
от |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
и зарегистрировано |
|
|
Ф. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
под N |
|
|
|
И. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Специалист |
|
|
|
О. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
адрес места жительства (пребывания): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
индекс |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
тип документа, удостоверяющего |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
личность |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
серия и номер документа: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
кем выдан |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
дата выдачи |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
дата рождения заявителя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
адрес фактического места проживания |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
номер телефона |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
адрес электронной почты заявителя |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(при наличии) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
окончания образовательного учреждения, реализующего образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
обучающихся в образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, начального профессионального образования, но не старше 18 лет; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
целиакия; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
последующих детей в пёриод с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное отметить) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Представленные документы после копирования возвращены. Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года до достижения ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места жительства) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Родители (родитель) родительских прав |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены), - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: находятся или не находятся) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В браке |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен (а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячного пособия семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года или изменение их размеров, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
обязуюсь письменно сообщить в администрацию |
|
района |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
семьям, имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
либо в МФЦ всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
следующего за приостановлением выплаты, т.е. |
|
. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(указать месяц, год) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Состав семьи: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
по месту жительства |
по месту пребывания |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Я ознакомлен(а) с тем, что: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
пластиковая карта выдается в МФЦ |
|
района |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Санкт-Петербурга по истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Я могу получить пластиковую карту в МФЦ |
|
района |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и(или) 2 группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и(или) II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
прошу перечислять |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявляю, что за период с " |
|
" |
|
20 |
|
года по " |
|
" |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
20 |
|
года доход моей семьи, состоящей из: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия, имя, отчество |
Год, число и месяц рождения члена семьи |
Степень родства |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Составил: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
N п/п |
Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы) |
Сумма дохода (руб. коп.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Итого: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
сумме |
|
руб. |
|
коп., удерживаемые |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(основание для удержания алиментов) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Среднедушевой доход семьи составил |
|
руб. |
|
коп. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(заполняется специалистом) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации(*): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(индекс и адрес постоянной регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
на детей: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Я, |
|
, |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(подпись, дата) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(*) Для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата " |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись заявителя |
|
/ |
|
/ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Расписка-уведомление |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Заявление и документы |
|
приняты |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(должность лица, принявшего документы) |
|
(дата) |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(зарегистрировано под N) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка) подписи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||