Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий в целях возмещения фактически понесенных затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезной программы

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13.06.2017 N 361-р

                              Заявление

                   от __________________ N _______

 от ________________________________________________________________

 (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

 на предоставление субсидий в целях возмещения фактически понесенных

      затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно

                         полезной программы

            Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

            пер. Антоненко, дом 6, Санкт-Петербург, 190000

 Наименование статьи расходов и код целевой статьи:

 ___________________________________________________________________

 Субсидия по направлению

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Наименование общественно полезной программы

 ___________________________________________________________________

 Дата утверждения социально ориентированной некоммерческой

 организацией (далее - некоммерческая организация) общественно

 полезной программы

 ___________________________________________________________________

 Сроки реализации некоммерческой организацией общественно полезной

 программы, подлежащей возмещению*

 ___________________________________________________________________

 Общая стоимость общественно полезной программы, руб. ______________

 Сумма со финансирования общественно полезной программы за счет

 внебюджетных источников**, руб.,

 всего _____________________________________________________________

 в том числе:

 - денежные средства ______________________________________________;

 - труд добровольцев ______________________________________________.

   Сумма, заявленная претендентом на предоставление субсидии

 (стоимость общественно полезной программы за исключением

 привлекаемых внебюджетных средств), руб.

 ___________________________________________________________________

 Полное наименование некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Сокращенное наименование некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Юридический адрес

 ___________________________________________________________________

 Организационно-правовая форма некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)

 ___________________________________________________________________

 Основной государственный регистрационный номер

 ___________________________________________________________________

 Код по общероссийскому классификатору предприятий и организаций

 (ОКПО)

 ___________________________________________________________________

 Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической

 деятельности (ОКВЭД)

 Основные виды деятельности

 ___________________________________________________________________

 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

 ___________________________________________________________________

 Код причины постановки на учет (КПП)

 ___________________________________________________________________

 Номер расчетного счета

 ___________________________________________________________________

 Полное наименование банка (кредитного учреждения, в котором открыт

 расчетный счет)

 ___________________________________________________________________

 Банковский идентификационный код (БИК)

 ___________________________________________________________________

 Номер корреспондентского счета

 ___________________________________________________________________

 Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа

 некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 Почтовый адрес

 ___________________________________________________________________

 Телефон

 ___________________________________________________________________

 Адрес электронной почты

 ___________________________________________________________________

 Адрес сайта некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 Наименование должности руководителя

 ___________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество руководителя

 ___________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера

 ___________________________________________________________________

 Численность штатных сотрудников некоммерческой организации

 ___________________________________________________________________

 Численность добровольцев, сотрудничающих с некоммерческой

 организацией постоянно

 ___________________________________________________________________

 Численность учредителей (участников, членов)

 ___________________________________________________________________

 Наличие опыта в осуществлении мероприятий, соответствующих уставной

 деятельности некоммерческой организации ___________________________

 Материально-техническая база некоммерческой организации:

 помещения, здания, сооружения (собственность, безвозмездное

 пользование, аренда другие вещные и обязательственные

 права): ___________________________________________________________

 транспортные средства: ____________________________________________

 оборудование для реализации общественно полезной программы: _______

 Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой

 организацией в предыдущем году, руб., из них:

 целевые поступления (субсидии (гранты), полученные:

 из федерального бюджета _____________________________________ руб.;

 из бюджета Санкт-Петербурга _________________________________ руб.;

 членские взносы (учредителей, членов) _______________________ руб.;

 поступления от юридических лиц ______________________________ руб.;

 поступления от физических лиц _______________________________ руб.;

 поступления из иных источников, не запрещенных действующим

 законодательством ____________________________________________ руб.

 Численность граждан-благополучателей в соответствии с общественно

 полезной программой, представленной на конкурс, (чел.) ____________

 Количество районов Санкт-Петербурга, на территории которых

 реализуется общественно полезная программа некоммерческой

 организации _______________________________________________________

 Количество штатных специалистов, участвующих в выполнении

 общественно полезной программы ____________________________________

 Количество привлеченных специалистов по гражданско-правовым

 договорам и по договорам на выполнение работ (оказание услуг) для

 реализации общественно полезной программы некоммерческой

 организации _______________________________________________________

 Количество добровольцев, привлекаемых для реализации общественно

 полезной программы некоммерческой организации _____________________

 Краткое описание общественно полезной программы ___________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

   Прошу принять документы для участия в конкурсном отборе на право

 предоставления субсидии в целях возмещения фактически понесенных

 затрат в связи с оказанием услуг при выполнении общественно

 полезной программы в соответствии с постановлением Правительства

 Санкт-Петербурга от 15.05.2017 N 366 "О Порядке предоставления в

 2017 году субсидий социально ориентированным некоммерческим

 организациям в целях возмещения фактически понесенных затрат в

 связи с оказанием услуг при выполнении общественно полезных

 программ" (далее - Постановление).

   Виды деятельности некоммерческой организации соответствуют видам,

 указанным в пункте 1.2 приложения к Постановлению.

   С Порядком предоставления в 2017 году субсидий социально

 ориентированным некоммерческим организациям в целях возмещения

 фактически понесенных затрат в связи с оказанием услуг при

 выполнении общественно полезных программ", утвержденным

 Постановлением, и распоряжением Комитета по социальной политике

 Санкт-Петербурга "О мерах по реализации постановления Правительства

 Санкт-Петербурга от 15.05.2017 N 366" ознакомлен и согласен.

   Для получения субсидий представлены следующие документы:

   1. ______________________________________________________________

   2. ______________________________________________________________

   3. ______________________________________________________________

 Опись документов.

 Достоверность сведений, указанных в заявлении и представленных

 документах, подтверждаю.

 Руководитель организации _____________   __________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

 Печать (при наличии)

 Примечание.

 Одна некоммерческая организация подает только одно заявление на

 участие в конкурсном отборе. В состав заявления включается только

 одна общественно полезная программа.

 ______________________

 * Представляются программы со сроком реализации не ранее

 01.01.2017.

 ** Денежная оценка труда добровольцев осуществляется из расчета

 221,0 руб. за час работы по безвозмездным договорам на оказание