Приложение N 1. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга

Приложение N 1
к форме заявления о выплате
компенсации за социальные услуги,
предоставленные получателю
или получателям социальных услуг

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте сноски (2) допущена опечатка. Дату названного распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга N 217-р следует читать как "от 29 июля 2016 г."

Реестр от _________ N ___ получателей социальных услуг Санкт-Петербурга с ________________ по _____________ 20___ года

в

(наименование поставщика социальных услуг)

N п/п

Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг

Документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг, серия, номер

Дата рождения получателя социальных услуг

Адрес места жительства получателя социальных услуг

Дата и номер составления ИППСУ(1)

Дата и номер заключения договора о предоставлении социальных услуг

Дата

Дата и номер акта(2)

Стоимость оказанных услуг получателю социальных услуг, руб.

в том числе:

начала предоставления социальных услуг

окончания предоставления социальных услуг

за счет средств получателя социальных услуг

за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Итого

________________ (1) ИППСУ - индивидуальная программа предоставления социальных услуг, составленная по форме, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг". (2) Акт - акт о социальных услугах, предоставленных поставщиком социальных услуг в Санкт-Петербурге, по форме, утвержденной распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 29.06.2016 N 217-р.

Итого:

(

) рублей.

(сумма прописью)

Руководитель

(наименование поставщика социальных услуг)

/

/

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.