Приложение N 16. Реестр отказов в оплате отпуска лекарственных препаратов и медицинских изделий источник финансирования к Акту результатов медико-экономического контроля

Приложение N 16
к Порядку взаимодействия
участников обеспечения лекарственными
препаратами и медицинскими изделиями
отдельных категорий граждан
Санкт-Петербурга, имеющих право
на получение государственной социальной
помощи за счет средств федерального
бюджета и бюджета Санкт-Петербурга
при предоставлении мер
социальной защиты (поддержки)

Реестр
отказов в оплате отпуска лекарственных препаратов и медицинских изделий источник финансирования _________________ к Акту результатов медико-экономического контроля N _____ от __________

Учреждение-отправитель	МИАЦ	коды
		по ОКУД
Вид деятельности: Информационно-аналитическая		по ОКПО	01932409
деятельность в сфере здравоохранения		по ОГРН	1027810283170
Организационно-правовая форма/форма		по ОКВЭД	72.40
собственности: ГБУЗ
Учреждение-получатель: ФО		по ОКОПФ/ОКФС	72/13
		по ОКПО	00000000
		по ОГРН	0000000000000
Периодичность: ежемесячная		по ОКУД
Единица измерения: (руб.)		по ОКЕИ	383

ГАРАНТ:

Текст в таблице приводится в соответствии с источником

N п/п	Рецепт серия, номер	Дата			Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего рецепт		СНИЛС гражданина	Код территории постоянной регистрации гражданина по	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельдшера), выписавшего рецепт	Торговое наименование ЛП	Кол-во отпущенных ЛП, упаковок/штук	Цена возмещения за отпущенные ЛП (за упаковку/штуку)	Цена ЛП, указанная фармацевтической организацией	Сумма за отпущенные ЛП	Сумма превышения по отпущенным ЛП	Код аптечного учреждения, отпустившего ЛП по ОГРН	Код причины отказа в оплате	Комментарий причины отказа в оплате
		Выписки рецепта	Обращения в аптечное учреждение	Отпуска ЛП	Фамилия, имя и отчество	Дата рождения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

Директор СПб ГБУЗ МИАЦ			Директор Аптечного склада
	И.О. Фамилия			И.О. Фамилия
М.П.			М.П.