Приложение 12. Форма журнала регистрации вводного инструктажа, инструктажа на рабочем месте и контрольного листа прохождения инструктажа по технике безопасности

Приложение 12

Форма журнала
регистрации вводного инструктажа*

NN пп

Фамилия, имя, отчество работника

Профессия, специальность работника

Дата проведения инструктажа

Подпись получившего инструктаж

Подпись проводив-шего инструктаж

Форма журнала
регистрации инструктажа на рабочем месте*

NN пп

Фамилия, имя, отчество работника

Профессия, специальность работника

Дата проведения инструктажа

Вид инструктажа: первичный, вторичный, внеплановый

N инструкции

Подпись получившего инструктаж

Подпись проводившего инструктаж

Примечание

Форма контрольного листа*
прохождения инструктажа по технике безопасности
(хранится в личном деле работника)

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Цех, отдел, участок.

     3. Профессия, специальность.

                          А. Вводный инструктаж

     4. Вводный инструктаж по технике безопасности прошел.

     Дата проведения инструктажа _______________________________

     Подпись проводившего инструктаж ___________________________

     Подпись получившего инструктаж ____________________________

                Б. Первичный инструктаж на рабочем месте

     5. Инструктаж по технике безопасности на рабочем месте на __________

________ участке _________________ проведен _________________ (должность)

________________________________ и усвоен рабочим _______________________

           (ф.и.о.)                                      (ф.и.о.)

__________________ Дата проведения инструктажа.

     Подпись проводившего инструктаж ____________________________________

     Подпись получившего инструктаж _____________________________________

                             В. Разрешение

     6. __________________________ разрешаю допустить к работе в качестве

                 (ф.и.о.)

________________________________________________________________________.

"__" __________________ 19__ г.

                                 Начальник участка ______________________

------------------------------

* К положению о порядке проведения инструктажа по охране труда работников предприятий и организаций системы МЖКХ РСФСР.