Приложение N 2. Порядок проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями

Приложение N 2
к Тарифному соглашению
в сфере обязательного медицинского
страхования Республики Крым
на 2019 год от "26" декабря 2018 г.

Порядок
проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями

вводится в действие с 25.12.2018 года

Межучрежденческие расчеты осуществляются медицинскими организациями (на основании заключенных между ними договоров) и страховыми медицинскими организациями в соответствии с Порядком проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями, утвержденным Тарифным соглашением (далее - Порядок).

1. Основные понятия, используемые в настоящем Порядке:

МО-заказчик - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационаров, выдавшая застрахованному лицу направление для получения внешних медицинских услуг в амбулаторных условиях;

МО-исполнитель - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным медицинскими организациями - заказчиками.

Территориальная рабочая группа по рассмотрению актов-претензий медицинских организаций (Территориальная рабочая группа) - группа, созданная для рассмотрения актов-претензий в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями. В состав группы входят представители СМО и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее ТФОМС Республики Крым).

2. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях может осуществляться с использованием межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи - обращение, посещение, за медицинскую услугу по установленным тарифам в сфере ОМС (за исключением медицинской помощи по профилям "Стоматология", "Акушерство и гинекология", "Онкология", медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме).

В систему межучрежденческих расчетов включаются медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в качестве медицинских организаций-заказчиков и медицинских организаций-исполнителей (далее - МО-заказчик и МО-исполнитель).

Оплата внешних медицинских услуг, оказанных МО-исполнителем, производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) за фактическое количество оказанных внешних услуг (посещений, обращений, диагностических исследований, лабораторных и инструментальных услуг):

за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской организации, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание;

за счет стоимости законченного случая профилактических мероприятий;

за счет стоимости обращения, посещения медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц.

3. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, может осуществляться с использованием системы межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи (обращение, посещение, медицинская услуга).

За счет стоимости законченного случая при межучрежденческих расчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в другой медицинской организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи медицинской помощи оплачиваются за фактическое количество койко-дней по утвержденным тарифам, в рамках стоимости законченного случая специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи.

В рамках оказания специализированной медицинской помощи, при наличии показаний, пациенту может оказываться медицинская помощь в реанимационном отделении другой медицинской организации. Указанные случаи оплачиваются за фактическое количество койко-дней по утвержденным тарифам, в рамках законченного случая специализированной медицинской помощи.

4. При межучрежденческих расчетах по скорой медицинской помощи из средств ССМП оплачивается стоимость вызовов, за оказанную скорую медицинскую помощь обслуживаемому населению Республики Крым другими ССМП.

5. Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая относится к зоне обслуживания ССПМ, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных лиц.

6. Маршрутизация пациентов устанавливается приказами Министерства здравоохранения Республики Крым в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и учитывается при выдаче направлений застрахованным гражданам в другие медицинские организации, в том числе не имеющие прикрепившихся лиц.

7. При межучрежденческих расчетах за оказанную помощь между медицинскими организациями устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, утвержденные Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС.

8. Расчеты за медицинские услуги, оказанные в рамках межучрежденческих расчетов, осуществляются СМО. Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. В счете за медицинские услуги, оказанные в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги, выполненные в рамках межучрежденческих расчетов.

Финансовое обеспечение первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемой медицинскими организациями, в том числе не имеющими прикрепившихся лиц, больным направленным врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, медицинским работником со средним медицинским образованием медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, за исключением стоматологической медицинской помощи, медицинской помощи по профилям "Акушерство и гинекология", "Онкология" и медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме, осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов.

9. При формировании межучрежденческих расчетов осуществляется возмещение средств медицинским организациям, оказавшим медицинскую помощь:

- за внешние услуги, оказанные в амбулаторно-поликлинических условиях (посещения, обращения, диагностические исследования, лабораторные и инструментальные услуги);

- за единицу объема медицинской помощи, оказанную в стационарных условиях (обращение, посещение, лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара);

- за скорую медицинскую помощь, оказанную обслуживаемому населению другими ССМП на территории Республики Крым.

10. Для проведения межучрежденческих расчетов не предъявляются:

- медицинские услуги, оказанные гражданам застрахованным на других территориях Российской Федерации;

- медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, прикрепившемуся к данной медицинской организации.

11. Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов.

12. МО-заказчик самостоятельно производит сверку с МО-исполнителем. Медицинские организации самостоятельно регулируют возникающие споры и разногласия.

В случае выявления в реестрах счетов, предъявленных для межучрежденческих, медицинских услуг, не перечисленных в п. 9 или указанных в п. 10, МО-заказчик в течение 30 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акт-претензию отдельно по каждой СМО и направляет их МО-исполнителю и в СМО. Дата направления подтверждается штампами организаций, осуществляющих доставку почты, в случае самостоятельной доставки - штампом о регистрации входящих документов МО-исполнителя, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением об отправке сообщения. При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

13. МО-исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта-претензии согласовывает акт, либо готовит протокол разногласий с обоснованием (копиями направлений формы 057/у-04, указанием документов, регламентирующих оказание медицинской помощи и т.п.) и направляет их МО-заказчику. Дата получения и отправления подтверждается штампами организаций, осуществляющих доставку почты. В случае самостоятельной доставки - подтверждается штампом о регистрации исходящих документов МО-исполнителя и входящих документов МО-заказчика. В случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - подтверждается извещением о получении /об отправке сообщения. При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

14. МО-заказчик не позднее 20 числа каждого месяца предоставляет подписанные обеими сторонами акты-претензии в Территориальную рабочую группу.

Территориальная рабочая группа принимает к работе согласованные акты-претензии в течение 2 месяцев с даты их согласования.

15. Если по истечении 3-х месяцев от даты направления акта-претензии от МО-исполнителя не получен ответ, акт-претензии МО-заказчик считается согласованным, МО-заказчик предоставляет его в Территориальную рабочую группу не позднее 20 числа каждого месяца.

Территориальная рабочая группа принимает к работе акты-претензий, на которые не получен ответ не более чем за 4 предшествующих месяца.

Отсчет 4 месяцев начинается с даты направления акта-претензии МО-заказчиком по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.

16. Территориальная рабочая группа ежемесячно принимает решение об учете претензий при расчетах за медицинскую помощь следующего расчетного периода. В ТФОМС Республики Крым предоставляется выписка из протокола заседания Территориальной рабочей группы по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.

СМО учитывает решения Территориальной рабочей группы при расчете стоимости медицинской помощи (производится восстановление необоснованно снятой суммы МО-заказчику, с МО-исполнителя данная сумма снимается с оплаты).