Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год от 26 декабря 2018 г.

Тарифное соглашение
в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год
от 26 декабря 2018 г.

С изменениями и дополнениями от:

29 января 2019 г.

1. Общие положения

Министерство здравоохранения Республики Крым в лице министра здравоохранения Республики Крым Голенко А.И., действующего на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Крым, утвержденного постановлением Совета министров Республики Крым от 27 июня 2014 N 149, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым в лице директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым Карпеева А.Ю., действующего на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Крым, утвержденного постановлением Совета министров Республики Крым от 21 апреля 2014 года N 69, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания "Крыммедстрах" в лице генерального директора Сидоровой Е.А., действующего на основании Устава, лицензии ОС от 13 июля 2015 года N 4325-01, выданной Центральным банком Российской Федерации (Банк России), Крымская ассоциация врачей в лице председателя Мусаевой Л.Э., действующего на основании Устава, Крымская республиканская организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации, в лице председателя Турчаниновой О.Г., действующего на основании Устава, медицинская организация Республики Крым ГБУЗ РК "Симферопольская поликлиника N 5" в лице главного врача Семенова Ю.А., действующего на основании приказа Министерства здравоохранения Республики Крым, включенные в состав Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым и именуемые в дальнейшем стороны, заключили настоящее Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год (далее - Тарифное соглашение).

1. Тарифное соглашение разработано в целях обеспечения финансовой устойчивости сферы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Республики Крым.

Информация об изменениях:

Подпункт 1.1 изменен с 25 января 2019 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

1.1. Тарифное соглашение разработано на основании:

- Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации;

- Постановления Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года N 1506 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов";

- Приказа Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС);

- Приказа Минздравсоцразвития России от 25 января 2011 года N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

- Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21 ноября 2018 года N 247 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения";

- Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, разработанных рабочей группой Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, направленных совместным письмом от 21 ноября 2018 года Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/10/2-7543 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 14525/26-1/и;

- Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования) (далее - Инструкция);

- Разъяснений Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2018 года N 11-7/10/1-511 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов";

- Закона Республики Крым от 18 декабря 2018 года N 555-ЗРК/2018 "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов";

- Постановления Совета министров Республики Крым от 24 декабря 2018 года N 661 "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов";

- Постановления Совета министров Республики Крым от 23 октября 2014 года N 408 "О Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым".

2. Предметом Тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа государственных гарантий), утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым, в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС).

3. Тарифное соглашение устанавливает тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, а также структуру тарифов и состав расходов, включаемых в тарифы на оплату медицинской помощи.

4. Тарифное соглашение и тарифы применяются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную в соответствии с Территориальной программой ОМС застрахованным лицам на территории Республики Крым, а также для расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями застрахованным лицам, за пределами территории Республики Крым, в которой выдан полис ОМС, по условиям оказания медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС.

5. Тарифное соглашение распространяется на всех участников ОМС при реализации Территориальной программы ОМС.

6. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС устанавливаются в Приложениях к настоящему Тарифному соглашению.

7. Рассмотрение тарифов и формирование Тарифного соглашения, осуществляется Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым.

8. Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках Территориальной программы ОМС, производится в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, Правилами ОМС, настоящим Тарифным соглашением, а также иными нормативными правовыми документами в сфере ОМС, утвержденными в установленном порядке.

9. Для целей настоящего Тарифного соглашения используются следующие основные понятия:

1) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

2) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

3) медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии и (или) уведомления, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, и включенное в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

4) страховая медицинская организация (далее СМО) - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке, и включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

5) медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС Территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи;

6) медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации медицинской организации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

7) экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;

8) прикрепленное лицо - лицо, застрахованное по ОМС, проживающее на территории Республики Крым и прикрепившееся к медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь;

9) подушевой норматив финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц (далее - подушевой норматив) - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации, предназначенная для оплаты первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной, первичной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации;

10) посещение (с профилактической целью и (или) при оказании медицинской помощи в неотложной форме) - единица объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях с профилактической и лечебно-диагностической целью, с последующей записью в медицинской карте амбулаторного больного;

11) обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания к врачам одной специальности;

12) посещение приемного отделения - оказание медицинской помощи в неотложной форме с проведением лечебно-диагностических мероприятий с последующей записью в первичной медицинской документации, не завершившийся госпитализацией в данную медицинскую организацию;

13) вызов скорой медицинской помощи - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказанная гражданам в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства;

14) условная единица трудоемкости (УЕТ) - норматив, используемый при оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи;

15) пациенто-день - единица учета, отражающая длительность пребывания пациента в условиях дневного стационара;

16) случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы ОМС;

17) прерванный случай лечения - случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента, из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований. К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения;

18) сверхдлительные сроки госпитализации - случаи лечения длительностью более 30 дней, кроме КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 суток;

19) высокотехнологичная медицинская помощь - медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, которая включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники;

20) клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

21) оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;

22) базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой государственных гарантий, с учетом других предусмотренных параметров (средняя стоимость законченного случая лечения);

23) коэффициент относительной затратоемкости - коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной клинико-статистической группы заболеваний к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке);

24) управленческий коэффициент - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;

25) коэффициент уровня оказания медицинской помощи - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

26) коэффициент подуровня оказания медицинской помощи устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами;

27) коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

28) оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, утвержденных Тарифным соглашением;

29) направление - документ, оформляемый лечащим врачом медицинской организации в соответствии с учетной формой N 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года N 255 и выдаваемый гражданину с целью получения им медицинской помощи;

30) реестр счета - реестр персонифицированных сведений о пролеченных пациентах и об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи на основании данных первичной медицинской документации;

31) межучрежденческие расчеты - расчеты между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС Республики Крым, за единицу объема (обращение, посещение, медицинскую услугу) по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованному лицу, осуществляется в соответствии с лицензией и (или) уведомлением на медицинскую деятельность, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым на год, с учетом поквартальной разбивки на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

2.2. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется:

- на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС;

- по тарифам и способам оплаты медицинской помощи, утвержденным настоящим Тарифным соглашением, действующим на дату окончания лечения.

2.3. Медицинская организация предоставляет реестры счетов на оплату медицинской помощи в ТФОМС Республики Крым, в соответствии с утвержденным Регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС ежемесячно в установленные сроки.

Информация об изменениях:

Пункт 2.4 изменен с 25 января 2019 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

2.4. К оплате предъявляется медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, за отчетный период и предыдущий отчетному периоду месяц с 25.01.2019. Счета и реестры счетов, предъявленные к оплате с нарушением условий (сроков подачи реестров счетов), отклоняются от оплаты.

2.5. При наличии отклоненных счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного медико-экономического контроля, медицинская организация вправе доработать и представить отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

2.6. Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным в Республике Крым, на территории страхования осуществляется СМО.

Медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу, оплачивается той СМО, в которой пациент застрахован на дату окончания лечения.

2.7. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, расположенными на территории Республики Крым, гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, осуществляется ТФОМС Республики Крым в объеме базовой программы ОМС.

2.8. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в связи с причинением вреда здоровью вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, осуществляется за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации.

2.9. Возраст пациента определяется на дату начала оказания медицинской помощи:

- дети - до 17 лет 11 месяцев 29 дней;

- взрослые - 18 лет и старше.

Со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка, счета на оплату медицинской помощи выставляются по реквизитам полиса ОМС матери новорожденного или других законных представителей, с обязательным указанием в персональном счете даты рождения и пола ребенка. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется СМО, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

2.10. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях установлены следующие способы оплаты.

Информация об изменениях:

Подпункт 2.10.1 с 25 января 2019 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

2.10.1. Для медицинских организаций, имеющих прикрепившихся застрахованных лиц:

2.10.1.1. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц при оказании им первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)), и включает:

а) посещения с профилактической целью, в том числе с иными целями:

- в связи с другими обстоятельствами (получением справки, других медицинских документов);

- медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

б) разовые посещения в связи с заболеванием;

в) обращения по поводу заболевания (с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания к врачам одной специальности);

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования осуществляется СМО на основании акта-сверки численности застрахованных лиц, прикрепившихся к медицинской организации по состоянию на первое число расчетного месяца.

2.10.1.2. Медицинские организации финансируются по дифференцированным подушевым нормативам, установленным для групп, сформированных на основе интегрированного коэффициента дифференциации.

2.10.1.3. Оплата за единицу объема медицинской помощи осуществляется в соответствии с утвержденными тарифами:

а) за посещение в неотложной форме, в том числе для застрахованных лиц, прикрепившихся к другим медицинским организациям, и включает оказание первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

б) за посещение с профилактической целью, разовые посещения по заболеванию, обращение по заболеванию в амбулаторных условиях по профилям "Акушерство и гинекология", "Онкология" "Стоматология";

в) за разовые посещения по заболеванию;

г) за посещение с профилактической целью в связи с диспансеризацией определенных групп населения и с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе для мобильных медицинских комплексов;

д) за законченный случай при проведении диспансеризации определенных групп населения, в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе для мобильных медицинских комплексов;

е) за медицинскую услугу:

услугу гемодиализа и день обмена перитонеального диализа.

Без направления осуществляется прием застрахованных лиц врачами, оказывающими медицинскую помощь по профилю "Акушерство и гинекология", "Стоматология".

По направлению осуществляется прием застрахованных лиц врачом, оказывающим медицинскую помощь по профилю "Онкология" ".

2.10.1.4. Межучрежденческие расчеты осуществляются медицинскими организациями (на основании заключенных между ними договоров) и страховыми медицинскими организациями.

МО-заказчик - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в условиях дневного или круглосуточного стационаров, выдавшая застрахованному лицу направление для получения внешних медицинских услуг в амбулаторных условиях;

МО-исполнитель - медицинская организация, участвующая в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающая внешние медицинские услуги застрахованным лицам, по направлениям, выданным медицинскими организациями - заказчиками.

Территориальная рабочая группа по рассмотрению актов-претензий медицинских организаций (Территориальная рабочая группа) - группа, созданная для рассмотрения актов-претензий в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями. В состав группы входят представители СМО и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым (далее ТФОМС Республики Крым).

а) Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях может осуществляться с использованием межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи - обращение, посещение, за медицинскую услугу по установленным тарифам в сфере ОМС (за исключением медицинской помощи по профилям "Стоматология", "Акушерство и гинекология", "Онкология", медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме).

В систему межучрежденческих расчетов включаются медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в качестве медицинских организаций-заказчиков и медицинских организаций-исполнителей (далее - МО-заказчик и МО-исполнитель).

Оплата внешних медицинских услуг, оказанных МО-исполнителем, производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) за фактическое количество оказанных внешних услуг (посещений, обращений, диагностических исследований, лабораторных и инструментальных услуг):

- за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской организации, к которой гражданин прикреплен на медицинское обслуживание;

- за счет стоимости законченного случая профилактических мероприятий;

- за счет стоимости обращения, посещения медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц.

б) Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, может осуществляться с использованием системы межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи (обращение, посещение, медицинская услуга).

За счет стоимости законченного случая при межучрежденческих расчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара.

После оказания в медицинской организации, в том числе федеральной медицинской организации, специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в другой медицинской организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи медицинской помощи оплачиваются за фактическое количество койко-дней по утвержденным тарифам, в рамках стоимости законченного случая специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи.

В рамках оказания специализированной медицинской помощи, при наличии показаний, пациенту может оказываться медицинская помощь в реанимационном отделении другой медицинской организации. Указанные случаи оплачиваются за фактическое количество койко-дней по утвержденным тарифам, в рамках законченного случая специализированной медицинской помощи.

в) При межучрежденческих расчетах по скорой медицинской помощи из средств ССМП оплачивается стоимость вызовов, за оказанную скорую медицинскую помощь обслуживаемому населению Республики Крым другими ССМП.

г) Стоимость вызовов, оказанных населению территории, которая относится к зоне обслуживания ССПМ, удерживается из начисленного подушевого норматива скорой медицинской помощи, которая территориально обслуживает данных застрахованных лиц.

д) Маршрутизация пациентов устанавливается приказами Министерства здравоохранения Республики Крым в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и учитывается при выдаче направлений застрахованным гражданам в другие медицинские организации, в том числе не имеющие прикрепившихся лиц.

е) При межучрежденческих расчетах за оказанную помощь между медицинскими организациями устанавливаются единые базовые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, утвержденные Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС.

ж) Расчеты за медицинские услуги, оказанные в рамках межучрежденческих расчетов, осуществляются СМО. Реестр счетов по медицинской организации включает все выполненные объемы медицинской помощи. В счете за медицинские услуги, оказанные в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи в Республике Крым, отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги, выполненные в рамках межучрежденческих расчетов.

Финансовое обеспечение первичной специализированной медико-санитарной помощи, оказываемой медицинскими организациями, в том числе не имеющими прикрепившихся лиц, больным направленным врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, медицинским работником со средним медицинским образованием медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, за исключением стоматологической медицинской помощи, медицинской помощи по профилям "Акушерство и гинекология", "Онкология" и медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме, осуществляется в рамках межучрежденческих расчетов.

з) При формировании межучрежденческих расчетов осуществляется возмещение средств медицинским организациям, оказавшим медицинскую помощь:

- за внешние услуги, оказанные в амбулаторно-поликлинических условиях (посещения, обращения, диагностические исследования, лабораторные и инструментальные услуги);

- за единицу объема медицинской помощи, оказанную в стационарных условиях (обращение, посещение, лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные другими медицинскими организациями по направлению лечащего врача стационара);

- за скорую медицинскую помощь, оказанную обслуживаемому населению другими ССМП на территории Республики Крым.

и) Для проведения межучрежденческих расчетов не предъявляются:

- медицинские услуги, оказанные гражданам застрахованным на других территориях Российской Федерации;

- медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, прикрепившемуся к данной медицинской организации.

к) Медицинская организация, оказавшая услугу, сохраняет медицинскую документацию (копию или иной вариант информации), подтверждающую факт оказания медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов.

л) МО-заказчик самостоятельно производит сверку с МО-исполнителем. Медицинские организации самостоятельно регулируют возникающие споры и разногласия.

В случае выявления в реестрах счетов, предъявленных для межучрежденческих, медицинских услуг, не перечисленных в пункте з) или указанных в пункте и), МО-заказчик в течение 30 рабочих дней после окончательного расчета за отчетный период составляет акт-претензию отдельно по каждой СМО и направляет их МО-исполнителю и в СМО. Дата направления подтверждается штампами организаций, осуществляющих доставку почты, в случае самостоятельной доставки - штампом о регистрации входящих документов МО-исполнителя, в случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - извещением об отправке сообщения. При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

м) МО-исполнитель в течение 20 рабочих дней после получения акта-претензии согласовывает акт, либо готовит протокол разногласий с обоснованием (копиями направлений формы 057/у-04, указанием документов, регламентирующих оказание медицинской помощи и т.п.) и направляет их МО-заказчику. Дата получения и отправления подтверждается штампами организаций, осуществляющих доставку почты. В случае самостоятельной доставки - подтверждается штампом о регистрации исходящих документов МО-исполнителя и входящих документов МО-заказчика. В случае отправки по защищенному каналу связи VipNet - подтверждается извещением о получении /об отправке сообщения. При нарушении установленных сроков претензии не рассматриваются.

н) МО-заказчик не позднее 20 числа каждого месяца предоставляет подписанные обеими сторонами акты-претензии в Территориальную рабочую группу.

Территориальная рабочая группа принимает к работе согласованные акты-претензии в течение 2 месяцев с даты их согласования.

о) Если по истечении 3-х месяцев от даты направления акта-претензии от МО-исполнителя не получен ответ, акт-претензии МО-заказчик считается согласованным, МО-заказчик предоставляет его в Территориальную рабочую группу не позднее 20 числа каждого месяца.

Территориальная рабочая группа принимает к работе акты-претензий, на которые не получен ответ не более чем за 4 предшествующих месяца.

Отсчет 4 месяцев начинается с даты направления акта-претензии МО-заказчиком.

п) Территориальная рабочая группа ежемесячно принимает решение об учете претензий при расчетах за медицинскую помощь следующего расчетного периода. В ТФОМС Республики Крым предоставляется выписка из протокола заседания Территориальной рабочей группы.

СМО учитывает решения Территориальной рабочей группы при расчете стоимости медицинской помощи (производится восстановление необоснованно снятой суммы МО-заказчику, с МО-исполнителя данная сумма снимается с оплаты).

2.10.2. Стоимость посещения, обращения по поводу заболевания включает посещение (консультацию) специалиста, врачебную манипуляцию и назначенные им обследования.

2.10.3. Особенности оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в амбулаторных условиях по профилю "Стоматология".

Оплата стоматологической помощи производится за условную единицу трудоемкости (УЕТ) в пределах согласованной стоимости.

Для учета амбулаторной стоматологической помощи используется классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, выраженной в УЕТ (Приложение к Тарифному соглашению).

Учет объема гарантируемой стоматологической помощи застрахованному населению ведется по посещениям с профилактическими и иными целями и по обращениям по поводу заболевания с учетом кратности условных единиц трудоемкости (УЕТ). Средняя кратность УЕТ составляет 3,9, в том числе:

- в одном посещении с профилактической и иной целью - 2,7 УЕТ;

- в одном обращении в связи с заболеванием (законченном случае лечения) - 8,5 УЕТ.

Информация об изменениях:

Пункт 2.11 изменен с 25 января 2019 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

2.11. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), установлены следующие способы оплаты:

а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

б) за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента, из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

Информация об изменениях:

Подпункт 2.11.1 изменен с 25 января 2019 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

2.11.1. Оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях по КСГ, осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- социально-значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения);

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу ОМС;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС.

2.11.2. Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. Исключение составляют КСГ, включенные в профили "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия", лечение в рамках которых может осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия" соответственно.

2.11.3. В качестве основных критериев группировки КСГ используются код диагноза в соответствии со справочником "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра" (далее - МКБ-10) и код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии (далее также - услуги) в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг (далее - Номенклатура), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н.

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов (классификационных критериев):

а. Диагноз (код по МКБ 10);

б. Хирургическая операция и (или) другая применяемая медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой), при наличии;

в. Схема лекарственной терапии;

г. МНН лекарственного препарата;

д. Возрастная категория пациента;

е. Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10);

ж. Оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), шкала реабилитационной маршрутизации;

з. Длительность непрерывного проведения искусственной вентиляции легких;

и. Количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

к. Пол;

л. Длительность лечения.

Нумерация КПГ представлена в формате четырехзначного кода, в котором первым и вторым знаком являются латинские буквы st (для круглосуточного стационара) или ds (для дневного стационара), третий и четвертый знаки - это порядковый номер профиля. Номер КСГ формируются из номера КПГ, в которую включена соответствующая КСГ, и трехзначного номера КСГ внутри КПГ с разделением через точку.

Расшифровка групп в соответствии с МКБ-10 и Номенклатурой, а также Инструкции.

2.11.4. Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации.

В случае, если пациент госпитализирован в медицинскую организацию с диагнозом, отличным от основного заболевания пациента, для оплаты медицинской помощи в реестре счетов в поле "Основной диагноз" указывается диагноз, являющийся поводом для госпитализации, а в поле "Сопутствующий диагноз" указывается основное заболевание пациента.

2.11.5. При наличии хирургических операций и (или) других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

2.11.6. При наличии нескольких хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости.

2.11.7. При отсутствии хирургических операций и (или) применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение, то выбор между применением КСГ, определенной в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10, и КСГ, определенной на основании кода Номенклатуры, осуществляется в соответствии с правилами, приведенными в Инструкции по группировке случаев.

2.11.8. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

2.11.8.1. К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента, из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее представлен в Приложении к Тарифному соглашению.

2.11.8.2. В случае, если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 85% от стоимости КСГ.

В случае, если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 30% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 50% от стоимости КСГ.

2.11.8.3. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях.

В случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

2.11.8.4. Особенности оплаты прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией.

Проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Прерванные случаи проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

2.11.8.5. Перечень КСГ круглосуточного стационара, которые предполагают хирургическое лечение и (или) проведение тромболитической терапии представлен в Приложении к Тарифному соглашению.

2.11.8.6. Перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение и (или) проведение тромболитической терапии представлен в Приложении к Тарифному соглашению.

2.11.8.7. Случай оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара без последующей госпитализации (при отсутствии показаний для госпитализации, при отказе пациента от госпитализации) при условии наблюдения за состоянием здоровья пациента с продолжительностью до 1-х суток оплачиваются по тарифу неотложной помощи в условиях приемного отделения.

Факт обращения пациента за медицинской помощью должен быть зафиксирован в Журнале регистрации амбулаторных больных, в медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025-1/у), оформленной в приемном отделении. Минимальным объемом медицинских услуг, обосновывающим выставление счета на оплату, является осмотр врача приемного отделения (дежурного врача стационара) и выполнение не менее одного лабораторно-диагностического исследования.

2.11.8.8. Оплата по двум КСГ в рамках одного пролеченного случая. Оплата больных, переведенных в пределах стационара из одного отделения в другое, производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты. При переводе пациента из отделения в отделение медицинской организации, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания оплата производится по двум КСГ. Оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", а также st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по 2 КСГ возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

014.1 Тяжелая преэклампсия.

034.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери.

036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери.

036.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери.

042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

Оплата по двум КСГ осуществляется также в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

При этом если один из двух случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами. По каждому указанному случаю должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

2.11.9. Перечень КСГ круглосуточного стационара, по которым осуществляется оплата в полном объеме, независимо от длительности лечения представлен в Приложении к Тарифному соглашению.

2.11.10. Перечень КСГ дневного стационара, по которым осуществляется оплата в полном объеме, независимо от длительности лечения представлен в Приложении к Тарифному соглашению.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.11.12. При определении фактического количества дней лечения в рамках одного случая госпитализации день поступления и день выписки считается за 1 койко-день в условиях круглосуточного стационара, за 2 пациенто-дня - в условиях дневного стационара.

2.11.13. Порядок оплаты сверхдлительных случаев госпитализации.

2.11.13.1. Оплата случаев обоснованной сверх длительной госпитализации осуществляется с применением коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП). При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 30 дней, кроме КСГ, которые считаются сверхдлительными при сроке пребывания более 45 дней, представленных в Приложении к Тарифному соглашению.

2.11.13.2. Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (stl9.039 - stl9.055, dsl9.001 - ds19.015). Указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлительного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении. Коэффициент длительности устанавливается - 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений.

2.11.13.3. Сверхдлительные законченные случаи подлежат 100%-ной медико-экономической экспертизе, а в случае необходимости - экспертизе качества медицинской помощи, проводимой СМО в целях подтверждения обоснованности продолжительности госпитализации пациента.

2.11.14. Лечение пациента старше 60 лет при наличии у него функциональной зависимости (индекс Бартела - 60 баллов и менее).

Расчет значения индекса Бартела представлен в Приложении к Тарифному соглашению. Для применения соответствующего КСЛП необходимо выполнение 3 условий:

- лечение по КСГ st38.001 "Старческая астения" в медицинских организациях имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Гериатрия"

- возраст пациента более 60 лет;

- оценка функциональной зависимости пациента - 60 баллов и менее в соответствии с индексом Бартела.

2.11.15. Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

2.11.15.1. При направлении в медицинскую организацию, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

2.11.15.2. После оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи при наличии показаний пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи.

Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

2.11.15.3. Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов в рамках перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи.

2.11.15.4. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

2.12. Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация".

2.12.1. Лечение по профилю "Медицинская реабилитация" производится в условиях круглосуточного, а также дневного стационара в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ st37.001 - st37.018 в стационарных условиях и для КСГ ds37.001 - ds37.012 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2 по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией. При оценке 4-5-6 по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях. Градации оценки и описание ШРМ приведены в Инструкции по группировке случаев.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушением слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

2.13. Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа.

2.13.1. При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа оплата

в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа;

в условиях дневного стационара - за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание;

в условиях круглосуточного стационара - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации.

2.13.2. Перечень тарифов на оплату гемодиализа (код услуги А18.05.002 "Гемодиализ") и перитонеальный диализ (код услуги А18.30.001 "Перитонеальный диализ") представлен в Приложении к Тарифному соглашению.

2.14. Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология".

2.14.1. В стационарных условиях в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления на оплату по КСГ по профилю "Неонатология".

В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1. Стимуляция суперовуляции;

2. Получение яйцеклетки;

3. Экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4. Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации полученных на третьем этапе эмбрионов.

2.14.2. В случае проведения в рамках госпитализации всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов ЭКО и криоконсервации эмбрионов без последующего переноса эмбрионов (4-го этапа), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.005 "Экстракорпоральное оплодотворение" без применения КСЛП.

В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции), I-II этапов (получение яйцеклетки), I-III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов, к КСГ ds02.005 применяется КСЛП в размере 0,6.

В случае проведения в рамках одного случая всех этапов цикла ЭКО и криоконсервации эмбрионов, к КСГ применяется повышающий коэффициент КСЛП в размере 1,1.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств ОМС не осуществляется.

В случае если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, госпитализация оплачивается по КСГ ds02.005 с применением КСЛП в размере 0,19.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 день в условиях дневного стационара.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.14.2. Порядок отбора и направления застрахованных лиц из числа жителей Республики Крым на лечение бесплодия методом ЭКО определяется Министерством здравоохранения Республики Крым.

2.15. Оплата случаев лечения по профилю "Онкология".

Коэффициенты относительной затратоемкости КСГ "Онкология" в стационарных условиях и условиях дневного стационара установлены на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной Программой ОМС.

2.15.1. Отнесение к КСГ, предусматривающим хирургическое лечение, осуществляется по коду МКБ 10 и коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой.

2.15.2. Формирование КСГ для случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода МКБ 10, кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и для большинства групп с учетом количества дней проведения лучевой терапии (фракций).

2.15.3. Отнесение к КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией осуществляется по коду МКБ 10, коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой, количества дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственных препаратов.

2.15.4. КСГ для случаев лекарственной терапии формируются на основании кода МКБ 10 и схемы лекарственной терапии.

2.15.5. Оптимальная длительность госпитализации в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ составляет 1 день, в связи с чем указанные случаи могут быть оказаны как в условиях дневного стационара, так и в амбулаторных условиях

2.15.6. Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных опухолей.

Оплата случаев лекарственной терапии злокачественных новообразований осуществляется по КСГ st05.006-st05.011, st08.001, stl9.027-stl9.036 круглосуточного стационара, КСГ ds05.003-ds05.008, ds08.001, dsl9.018-dsl9.027 дневного стационара.

2.15.6.1. Отнесение случаев к группам, охватывающим лекарственное лечение злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С" (С00-С80, С97, D00-D009) и кода схемы лекарственной терапии (sh001-sh581, sh903, sh904).

За законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в столбце "Количество дней введения в тарифе" листа "Схемы лекарственной терапии".

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день пациент может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

2.15.6.2. Оплата случая в рамках КСГ рассчитывается исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1 дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного и дневного стационара.

2.15.6.3. В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

2.15.6.4. Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh903 или sh904 в соответствии с Инструкцией.

В случаях применения sh903 и sh904 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.

2.16. Особенности формирования КСГ по профилю "Офтальмология"

2.16.1. Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги А16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг А16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" и А16.26.047 "Кератомилез" - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги А16.26.046 "Кератэктомия".

2.16.2. Выявление данных случаев осуществлять в рамках проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

2.17. Способы оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

2.17.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) застрахованным лицам в Республике Крым осуществляется:

- по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи исходя из численности застрахованных лиц.

- за вызов бригады скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с проведением тромболизиса, в пределах согласованных объемов.

Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования осуществляется СМО на основании акта-сверки численности застрахованных лиц, по состоянию на первое число расчетного месяца.

2.17.2. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) застрахованным лицам в других субъектах Российской Федерации, осуществляется:

- за вызов бригады скорой медицинской помощи.

- за вызов бригады скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с проведением тромболизиса.

При проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и других) оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи осуществляется за счет средств, предусмотренных на организацию указанных мероприятий.

3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи применяются для возмещения расходов медицинским организациям, включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Республики Крым, при оказании медицинской помощи застрахованным в Республике Крым лицам и лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации.

Тарифы на оплату медицинской помощи в сфере ОМС являются неотъемлемой частью Тарифного соглашения и приведены в Приложениях к Тарифному соглашению.

3.2. Тарифы на оплату медицинской помощи сформированы в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, установленной Правилами ОМС и иными нормативными правовыми документами.

3.3. Тарифы на оплату медицинской помощи являются едиными для всех СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Республики Крым. Сумма счета на оплату медицинской помощи в сфере ОМС при расчетах между СМО и медицинскими организациями осуществляется в полных рублях (сумма 50 копеек и более округляется до полного рубля, а менее 50 копеек не учитывается).

3.4. Размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций.

При установлении размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи применяется дифференциация тарифов на оплату медицинской помощи в части их размера и структуры, по группам медицинских организаций с учетом объективных критериев: вида медицинской помощи, количества фельдшерско-акушерских пунктов.

Информация об изменениях:

Пункт 3.5 изменен с 25 января 2019 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

3.5. Структура тарифов на оплату медицинской помощи установлена в соответствии с Территориальной программой ОМС, в том числе в части базовой программы ОМС с указанием рекомендуемой доли расходования средств в процентах по направлениям расходования средств:

а) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда и прочие выплаты;

б) приобретение лекарственных средств и расходных материалов;

в) приобретение продуктов питания;

г) прочие статьи: затраты на приобретение мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества (за исключением капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения), расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Предельные нормативы расходов в структуре тарифа, связанные с расходами на аутсорсинговые услуги, могут быть уменьшены по статьям (приобретение продуктов питания, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, медицинского инструментария, реактивов и химикатов) в счет увеличения нормативов расходов на прочие статьи.

В структуру тарифа не включаются и не подлежат оплате расходы медицинских организаций по оказанию медицинской помощи, финансовое обеспечение которых в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий, осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджета Республики Крым и иных источников:

- не связанные с деятельностью по ТПОМС, в том числе расходы по содержанию имущества, сдаваемого в аренду и (или) используемого в коммерческой деятельности;

- на проведение капитального ремонта нефинансовых активов (в том числе зданий и сооружений, приобретение материалов для проведения капитального ремонта и оплата труда работников, задействованных в проведении капитального ремонта, составление и экспертиза проектно-сметной документации, капитальный ремонт оборудования, автомобилей и т.д.);

- на приобретение иммунобиологических препаратов для вакцинации населения в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям;

- на приобретение основных средств стоимостью свыше 100 000 рублей за единицу;

- расходы на оплату получения высшего и/или среднеспециального образования, обучение в ординатуре, интернатуре;

- прочие расходы, финансируемые согласно ТПГГ за счет бюджетов всех уровней.

3.6. При наличии нескольких источников финансирования не допускается возмещение общебольничных расходов исключительно за счет средств ОМС. При отнесении расходов по источникам финансирования необходимо определить целесообразные критерии распределения расходов по источникам для статей расходов и утвердить их в учетной политике организации.

3.7. При определении соответствующих направлений расходования средств следует руководствоваться Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 01 июля 2013 года N 65н, Классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 1 января 2002 года N 1, и Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94, утвержденным постановлением Госстандарта России от 26 декабря 1994 года N 359.

3.8. Тарифы на оплату медицинской помощи в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, включая денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрами

врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе за проведение профилактических мероприятий.

3.9. Рекомендуемые нормативы расходов в структуре тарифа на оплату медицинской помощи по Территориальной программе ОМС составляют:

Вид медицинской помощи	Доля расходов, %
	Расходы на оплату труда, начисления на выплаты по оплате труда и прочие выплаты не более, %	Приобретение медикаментов и расходных материалов не менее, %	Приобретение продуктов питания не менее, %	Прочие расходы (мягкий инв., 221, 222, 223, 224, 225, 226, 290,310, 340) не более, %
Стационарная медицинская помощь
III уровень	63.5	17,2	4,0	15,3
II уровень	62.6	16,8	4,0	16,6
I уровень	60,4	15,7	4,0	19,9
Амбулаторная медицинская помощь	75,0	5,0		20,0*
Стоматологическая помощь	65,0	15,0	-	20,0*
Медицинская помощь в дневных стационарах	59,6	21,8	1	17,6
Скорая медицинская помощь: без применения тромболитической терапии	75,0	5,0	-	20,0
с применением тромболитической терапии	2,3	97,2	-	0,5
Гемодиализ	20,0	77,0	-	3,0
Перитонеальный диализ	15,0	82,0	-	3,0
Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО)	25,0	70,0		5,0
Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП)	30,0	64,5	1,0	4,5

*допускается расходование средств ОМС на приобретение специализированного питания для категорий медицинских работников за вредные и опасные условия труда

3.10. Расходы на оплату труда свыше рекомендуемых нормативов, установленных п. 3.9. настоящего Тарифного соглашения, осуществляется при условии обеспечения в полном объеме необходимых для оказания медицинской помощи материальных затрат в соответствии со стандартами медицинской помощи и при экономии расходов, а также при отсутствии кредиторской задолженности.

3.11. В случае невыполнения медицинскими организациями утвержденных плановых объемов предоставления медицинской помощи, выплата заработной платы и оплата других расходов в рамках Территориальной программы ОМС, включенных в территориальные нормативы финансовых затрат, за невыполненный объем не являются обязательством сферы ОМС.

3.12. Использование медицинскими организациями средств ОМС на финансирование медицинской помощи, не включенной в Территориальную программу ОМС, а также на оплату видов расходов, не включенных в структуру тарифов, является нецелевым.

3.13. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет ТФОМС Республики Крым штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет ТФОМС Республики Крым в течение 10 рабочих дней со дня предъявления ТФОМС Республики Крым соответствующего требования.

3.14. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

3.14.1. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, предусматривают компенсацию расходов на посещение врачей определенных специальностей, медицинских работников со средним медицинским образованием, ведущих самостоятельный прием и компенсацию расходов медицинской организации на весь комплекс мероприятий по диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации.

3.14.2. Транспортное обеспечение пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии в случае проведения сеансов гемодиализа (перитонеального диализа) в составе тарифа не предусмотрено.

3.14.3. Средний норматив финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, составляет 4 002,95 рублей в год.

3.14.4. Средний размер финансового обеспечения первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в расчете на одно застрахованное лицо () рублей и рассчитывается по формуле;

где:

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы ОМС, посещений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы ОМС, обращений;

- средний норматив объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы ОМС, посещений;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), установленный Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы ОМС, рублей;

- средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный Территориальной программой государственных гарантий в части базовой программы ОМС, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами Республики Крым, на территории которого выдан полис ОМС, рублей;

- численность застрахованного населения в Республике Крым, человек.

3.14.5. Определение среднего подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи оказываемой в амбулаторных условиях () составляет 1 934,83 рублей в год и рассчитывается по формуле:

, где:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в Республике Крым лицам.

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан;

- расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на стоматологическую медицинскую помощь, онкологическую медицинскую помощь, медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология".

3.14.6. Размер месячного дифференцированного подушевого норматива для однородных групп медицинских организаций приведен в Приложении к Тарифному соглашению и рассчитан по формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-той группы медицинской организаций, рублей;

- средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для i-той группы медицинских организаций.

3.14.7. Объединение медицинских организаций в однородные группы осуществляется исходя из значений интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива. Интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива определяется для каждой медицинской организации по следующей формуле:

, где:

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;

- половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;

- коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов, медицинских пунктов, здравпунктов и т.п.).

Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива ранжируются от максимального до минимального значения и, в случае существенных различий, объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы ().

3.14.8. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, прикрепленных i-той группе медицинских организаций

Фактический дифференцированный подушевой норматив для i-той группы медицинских организаций (ФДПн) рассчитывается по формуле:

, где:

- фактически дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-той группы медицинских организаций, рублей.

3.14.9. Предельный норматив финансового обеспечения медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, рассчитывается по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации, человек.

3.15. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

3.15.1. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, предусматривают компенсацию расходов в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в рамках законченного случая, включая расходы:

- все виды анестезии, включая наркоз (лекарственными препаратами, входящими в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств);

- лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;

- лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования.

3.15.2. Тариф законченного случая лечения в условиях круглосуточного стационара включает, в том числе, расходы медицинских организаций на выполнение в иных медицинских организациях необходимых пациенту консультативных, диагностических и (или) лечебных медицинских мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по основному заболеванию, и (или) при обострении сопутствующего заболевания, и (или) возникающих острых состояниях от момента поступления до выбытия.

3.15.3. Расчет за выполнение в иных медицинских организациях необходимых пациенту консультативных, диагностических и (или) лечебных медицинских мероприятий, проводится в рамках межучрежденческих расчетов в соответствии с Приложением к Тарифному соглашению.

3.15.4. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, составляет 5 212,44 рублей в год.

Информация об изменениях:

Подпункт 3.15.5 изменен с 25 января 2019 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

3.15.5. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, рассчитываются с учетом:

а) коэффициента относительной затратоемкости (КЗксг);

б) коэффициента уровня оказания стационарной медицинской помощи (КУСмо):

коэффициенты уровня оказания медицинской помощи устанавливаются в размере:

1.1	1,09
1.2	1,091
2.1	1,2
2.2	1,09
2.3	1,15
2.4	0,95
3.1	1,4
3.2	1,3

Перечень КСГ, к которым не применяется коэффициент уровня отмечен в Приложении знаком "*";

в) коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) учитывающего:

- сложность лечения пациента, связанную с возрастом (госпитализация детей до 1 года) (кроме КСГ, относящихся к профилю "Неонатология") - 1,2;

- сложность лечения пациента, связанная с возрастом (госпитализация детей от 1 до 4 лет) - 1,2;

- необходимости предоставления спального места и питания законному представителю (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний) -1,1;

- сложность лечения пациента, связанная с возрастом (лица старше 75 лет) - 1,1;

- сложность лечения пациента при наличии у него старческой астении (индекс Бартела 60 баллов и менее) - 1,1;

- проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к различным КСГ - 1,5,

в том числе:

сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом лучевой терапии;

сочетание любой схемы лекарственной терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании;

сочетание любого кода лучевой терапии с любым кодом хирургического лечения при злокачественном новообразовании

сочетание двух кодов лучевой терапии;

последовательное выполнение в рамках одной госпитализации двух и более схем лекарственной терапии;

- сверхдлительные сроки госпитализации, рассчитываются по формуле:

, где

- коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов:

- для обычных отделений - 0,25;

- для реанимационных отделений - 0,4;

- фактическое количество койко-дней;

- нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней);

проведение сочетанных хирургических вмешательств (перечень возможных сочетанных операций представлен в Инструкции) - 1,4;

- проведение однотипных операций на парных органах (перечень возможных однотипных операций на парных органах представлен в Инструкции) -1,4;

г) управленческим коэффициентом:

управленческий коэффициент средневзвешенный (КУксг) - 1,0

(управленческий коэффициент применяется к КСГ от 0,8 до 1,4);

д) коэффициент дифференциации:

коэффициент дифференциации (КД) - 1,0.

3.15.6. Стоимость одного случая госпитализации в стационаре по КСГ (ССксг) определяется по следующей формуле:

ССксг = БС * КЗксг * ПК * КД

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), рублей;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне);

КД - коэффициент дифференциации.

ПК = КУксг * КУСмо * КСЛП

КУСмо - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент (за исключением случаев, отнесенных к КСГ, стоимость которых не дифференцируется по уровням оказания медицинской помощи, в соответствии с Приложением к Тарифному соглашению);

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

КУксг - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации.

3.15.7. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка (БС) - 20 882,00 рублей

Стоимость законченного случая лечения включает в себя 2 знака после запятой.

3.16. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара.

3.16.1. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, предусматривают компенсацию расходов на диагностику и случай лечения, включенный в соответствующую группу заболеваний.

3.16.2. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, составляет 1 095,96 рублей в год.

3.16.3. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара рассчитываются с учетом:

а) коэффициентов относительной затратоемкости (КЗксг);

б) коэффициента уровня оказания медицинской помощи в дневных стационарах (КУСмо) - 1,0;

в) коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) - 1,0;

КСЛП для оплаты ЭКО в зависимости от этапов:

1 - проведение I этапа ЭКО (стимуляция суперовуляции), I-II этапов (получение яйцеклетки), I-III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов - 0,6

2 - проведение I-III этапов ЭКО (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) с последующей криоконсервацией эмбрионов - 1,0

3 - полный цикл ЭКО без применения криоконсервации эмбрионов - 1,0

4 - полный цикл ЭКО с криоконсервацией эмбрионов - 1,1

5 - размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (неполный цикл) - 0,19

г) управленческого коэффициента:

управленческий коэффициент средневзвешенный (КУксг) - 1,0

(управленческий коэффициент применяется к КСГ от 0,8 до 1,4)

д) коэффициента дифференциации:

коэффициент дифференциации (КД) - 1,0

3.16.4. Стоимость одного случая лечения заболевания в дневном стационаре по КСГ (ССксг) определяется по следующей формуле:

ССксг = БС * КЗксг * ПК * КД

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), рублей;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ (интегрированный коэффициент, устанавливаемый на региональном уровне)

КД - коэффициент дифференциации.

ПК = КУксг * КУСмо * КСЛП

КУСмо - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

КУксг - управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

Стоимость одного случая лечения заболевания в дневном стационаре по КСГ (ССксг) для ЭКО определяется по следующей формуле:

ССксг = БС * КЗксг * КСЛПэко

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка), рублей;

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (основной коэффициент, устанавливаемый на федеральном уровне);

КСЛПэко - коэффициент сложности лечения пациента к случаям проведения ЭКО. Размеры КСЛПэко приведены в Приложении к Тарифному соглашению.

3.16.5. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка (БС) - 14 070,00 рублей.

Стоимость законченного случая лечения включает в себя 2 знака после запятой.

3.17. Тарифы на оплату скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

3.17.1. Средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, составляет 621,68 рублей в год.

Информация об изменениях:

Подпункт 3.17.2 изменен с 25 января 2019 г. - Дополнительное соглашение N 1 от 29 января 2019 г.

См. предыдущую редакцию

3.17.2. Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорая (специализированная) медицинская помощь, оказываемую в экстренной и неотложной формах в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - вызов, за исключением:

- расходов на оплату вызовов скорой медицинской помощи с применением тромболитической терапии;

- расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Рассчитывается исходя из среднего размера финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

, где:

- базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи вне медицинской организации, рублей;

- средний размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;

- размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации застрахованным в Республике Крым лицам за вызов, рублей.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи в год составляет 616,34 рублей.

3.17.3. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

, где:

- размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинской организации, рублей;

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинской организации, рублей;

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых данной медицинской организацией, человек.

3.17.4. Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинской организации рассчитывается по формуле:

ФДПн = ДПн / ПК, где

ДПн - дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинской организации;

ПК - поправочный коэффициент равен - 1,0.

3.17.5. Дифференцированный подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи для медицинской организации рассчитывается по формуле:

, где

- интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации, равен - 1,0

3.17.6. Оплата скорой медицинской помощи осуществляется в соответствии с Приложением к Тарифному соглашению.

4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

4.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Контроль) осуществляется СМО и ТФОМС Республики Крым в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 01 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

4.2. В случае выявления по результатам Контроля нарушений при оказании медицинской помощи к медицинской организации применяются меры, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на территории Республики Крым.

5. Заключительные положения

5.1. Настоящее Тарифное соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению всех сторон. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения с момента их подписания сторонами.

5.2. Индексация тарифов на оплату медицинской помощи производится при наличии экономии средств ОМС по результатам выполнения Территориальной программы ОМС и (или) при увеличении доходов бюджета ТФОМС Республики Крым направляемых, на выполнение Территориальной программы ОМС.

5.3. Тарифное соглашение считается действующим при условии подписания его представителями всех сторон.

5.4. Стоимость лечения застрахованного определяется по утвержденным тарифам, действующим на день выписки больного. Оплата медицинской помощи, оказанной в 2018 году и предъявленной в 2019 году, осуществляется по тарифам, действующим с 25.12.2018, в соответствии с Приложениями к Тарифному соглашению.

5.5. Распределение объемных и финансовых показателей планов оказания медицинской помощи медицинских организаций, работающих в сфере ОМС, между СМО в 2019 году производится в рамках объемов и стоимости медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Крым. Контроль соответствия фактических объемов медицинской помощи плановым объемам в целом по медицинской организации (с учетом данных по всем СМО) обеспечивается ТФОМС Республики Крым в рамках централизованного расчета стоимости медицинской помощи в соответствии с установленными способами оплаты медицинской помощи.

5.6. Данное Тарифное соглашение распространяется на взаимоотношения сторон за медицинскую помощь, оказанную в 2018 году и предъявленную в 2019 году в соответствии с тарифами, установленными в Приложениях к Тарифному соглашению 2019 года с 25.12.2018. Положения Тарифного соглашения действуют с 25.12.2018 до 31.12.2019.

5.7. Настоящее Тарифное соглашение включает в себя 44 приложений, являющихся неотъемлемой частью Тарифного соглашения.

5.8. Настоящее Тарифное соглашение составлено и подписано в единственном экземпляре, который хранится в ТФОМС Республики Крым.

Приложения к настоящему Тарифному соглашению:

N приложения	Наименование приложения
1	Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, в сфере обязательного медицинского страхования
2	Порядок проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями
3	Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь третьего уровня в амбулаторных условиях, не имеющих прикрепившихся лиц
4	Перечень федеральных, медицинских организаций, не имеющих прикрепившихся лиц, подуровня 3.1. третьего уровня оказания медицинской помощи
5	Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива для медицинской помощи в амбулаторных условиях и скорой медицинской помощи
6	Интегрированные коэффициенты дифференциации подушевого норматива
7	Тарифы на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, для медицинских организаций, имеющих прикрепившихся застрахованных лиц
8	Тарифы на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях (обращения по заболеванию), и в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями
9	Тарифы на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях (посещения с профилактической и иной целью), и в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями
10	Тарифы на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях (разовые посещения по заболеванию), и в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями
11	Тарифы на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме
12	Тарифы на оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях в неотложной форме в приемном покое, не требующей госпитализации
13	Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках мероприятий по диспансеризации взрослого населения
14	Тарифы по профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения
15	Тарифы на профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних, и в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями
16	Тарифы на оплату диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
17	Тарифы на оплату диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью
18	Тарифы на оплату медицинских услуг диализа
19	Тарифы на лечебно-диагностические услуги для проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями, проводимые страховыми медицинскими организациями
20	Тарифы на лечебно-диагностические услуги для проведения межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями в рамках диспансеризации определенных групп взрослого населения, диспансерного наблюдения, профилактических медицинских осмотров взрослого населения, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации
21	Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях
22	Перечень медицинских организаций (отделений медицинских организаций), по уровням оказания медицинской помощи в стационарных условиях
23	Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь в стационарных условиях
24	Перечень структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих высокотехнологическую медицинскую помощь, к которым применяется коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях
25	Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, стоимость случая лечения
26	Тарифы на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
27	Тарифы на оплату медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов при переводе из одной медицинской организации в другую в условиях круглосуточного стационара
28	Перечень КСГ круглосуточного стационара, по которым осуществляется оплата в полном объеме, независимо от длительности лечения
29	Перечень КСГ круглосуточного стационара для оплаты случаев сверхдлительного пребывания, при сроке пребывания более 45 дней
30	Перечень параметров для расчета значения индекса Бартела
31	Перечень случаев, для которых установлен коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП)
32	Перечень КСГ круглосуточно стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию
33	Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров
34	Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости, управленческие коэффициенты для оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, стоимость случая лечения
35	Перечень КСГ дневного стационара, по которым осуществляется оплата в полном объеме, независимо от длительности лечения
36	Перечень КСГ дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение или тромболитическую терапию
37	Поправочные коэффициенты (КСЛП) к случаям проведения экстракорпорального оплодотворения
38	Тарифы на оплату скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования
39	Тарифы на оплату вызова бригады скорой медицинской помощи при отсутствии у медицинской организации закрепленного населения, а также при оплате скорой медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на других территориях РФ
40	Тариф скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии
41	Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размеров и условий применения финансовых санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории республики Крым
42	Перечень оснований для отказа и/или уменьшения оплаты медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание вне медицинской организации скорой медицинской помощи ненадлежащего качества
43	Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь с применением телемедицинских технологий
44	Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую с применением телемедицинских технологий в рамках межучрежденческих расчетов между медицинскими организациями

Министр здравоохранения Республики Крым

А.И. Голенко

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым

А.Ю. Карпеев

Главный врач ГБУЗ РК "Симферопольская поликлиника N 5"

Ю.А. Семёнов

Председатель Крымской республиканской организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации

О.Г. Турчанинова

Генеральный директор ООО "СМК" Крыммедстрах"

Е.А. Сидорова

Председатель Крымской ассоциации врачей

Л.Э. Мусаева

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником