Приложение N 3. Заявление на получение разрешения для перевозки тяжеловесного груза

Приложение N 3
к Административному регламенту"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в
границах Волковского сельсовета"

                           Заявление

  на получение разрешения для перевозки тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут движения (указать  названия  пунктов, улиц и т.д., через  которые

проходит маршрут) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения: разовое на ____________________ перевозок по

маршруту с ________ по ________ на срок с ____________ по _______________

без ограничения числа перевозок Категория груза _________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Параметры автопоезда: состав  (марка,  модель  транспортного  средства  и

прицепа) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 ___ 7 __ 8 __ и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ __- ___ ___ __ __ __, т полная масса ______ м

габариты: длина ______ м, ширина ______ м, высота _____ м радиус поворота

с грузом ______ м Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч.

Вид сопровождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для  автотранспортных средств категории 2).

Указать  на  схеме  все  участвующие  в  перевозке транспортные средства,

количество осей и колес на них, их взаимное  расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения   нагрузки,  габариты  транспортных   средств  (может  быть

приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку _________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявки ____________________

М.П.