Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в
границах Волковского сельсовета"

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                    Паспорт: серия _______ N_____________

                                    выдан _______________________________

                                    ____________________________________,

                                    дата выдачи _________________________

                                    Место регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                              Согласие

                на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в    соответствии     со    статьей 9   Федерального  закона  от  27 июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  и  в  связи с исполнением

муниципальной  функции  "Выдача  разрешений  на  автомобильные  перевозки

опасных,  тяжеловесных  и  (или)  крупногабаритных  грузов  по маршрутам,

проходящим   полностью  или  частично  по  дорогам  местного  значения  в

границах        муниципального        образования",       даю    согласие

_________________________________________________________________________

(указать наименование  органа, предоставляющего  документ или сведения по

запросу), расположенному    по    адресу:    город    ___________________

_______, улица ____________________,  дом _______, на автоматизированную,

а также  без  использования    средств  автоматизации   обработку   моих

персональных данных, а    именно   совершение  действий,  предусмотренных

пунктом 3  статьи 3 Федерального   закона  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных данных",  со сведениями, находящимися в распоряжении____

_________________________________________________________________________

(наименование   органа   местного   самоуправления,  уполномоченного   на

                         исполнение  функции)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование    муниципального    образования    Амурской    области)

необходимыми    в   соответствии  с  нормативными  правовыми  актами  для

предоставления вышеуказанной функции.

     Настоящее  согласие действительно со дня его подписания и до дня его

отзыва в письменной форме.

________________ __________________________

   (подпись)       (расшифровка подписи)

"______" _______________________ 20____ г.