Приложение N 1. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения Волковского сельсовета

Приложение N 1
к Административному регламенту"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в
границах Волковского сельсовета"

     Разрешение N ____ на перевозку крупногабаритного и (или)

  тяжеловесного груза по дорогам общего пользования местного значения

                     Волковского сельсовета

Вид перевозки (местная) _________________________________________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить ________ поездок в период с ___________ по __________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа):___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства: полная масса с грузом ______________ т,

в т.ч.: масса тягача _____________ т, масса прицепа (полуприцепа) ______т

расстояние  между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 и т.д.,

м нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т габариты: длина ______ м,

ширина ______ м, высота ______ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _____________

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

_____________ ______________ ________________

"___" _______20 __ г.

(должность) (Фамилия И.О.) М.П. (подпись)

Организации,  согласовавшие  перевозку   (указать организации, с которыми

орган,  выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный

согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     А.  С  основными  положениями и требованиями Инструкции по перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз, ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, подпись)

     Б.    Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика

груза,  который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил

дорожного    движения   и  Инструкции  по  перевозке  крупногабаритных  и

тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по  дорогам  Российской

Федерации.

__________________ ___________________ _____________ "___" _______20 __ г.

(должность)         (Фамилия И.О.) . (подпись)

М.П

Без пропуска, выданного отделом ГИБДД ОВД  по  Благовещенскому  району, и

заполнения   пунктов  А  и  Б  разрешение  недействительно!  (Допускается

дублирование текста разрешения на  иностранном  языке.  Бланк  разрешения

должен иметь защиту от его подделок.)