Приложение 4. Акт проверки

Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения Амурской области
от 25 декабря 2013 г. N 1500

       _____________________________________________________

             (наименование органа ведомственного контроля)

________________________                         "__" ___________ 20__ г.

(место составления акта)                        (дата составления акта)

                   _______________________________

                       (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

                             N __________

По адресу/адресам:_______________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

Дата и время проведения проверки:

"__"______ 20 ___г. с ___ час.___ мин. до___ час.___ мин

Продолжительность _______________________________________

"__"______ 20 ___г. с ___ час.___ мин. до___ час.___ мин

Продолжительность _______________________________________

     (заполняется в случае проведения проверок филиалов, обособленных

 структурных подразделений медицинской организации по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                               (рабочих дней)

Акт составлен: __________________________________________________________

                     (наименование органа ведомственного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

     в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

           организаций указываются фамилии, имена, отчества

     (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

                            экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

         руководителя, иного должностного лица (должностных лиц),

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проверки установлено:

____________________________________________________ (описательная часть)

В ходе проведения проверки:  выявлены нарушения  обязательных  требований

или  требований,  установленных   муниципальными   правовыми  актами   (с

указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний (с указанием реквизитов  выданных

предписаний): ___________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

   Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых  органами

ведомственного контроля (надзора)  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки): ___________________                 _________________

                    (подпись проверяющего)       (подпись уполномоченного

                                                представителя медицинской

                                                          организации)

Журнал учета проверок отсутствует (заполняется  при  проведении  выездной

проверки): _______________________                     __________________

            (подпись проверяющего)               (подпись уполномоченного

                                   представителя медицинской организации)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

 С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

             должность руководителя, иного должностного лица или

                         уполномоченного представителя)

                       "___" __________ 20 ____г.

                          ___________________

                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)