Приложение 5. Предписание к акту проверки

Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения Амурской области
от 25 декабря 2013 г. N 1500

          _________________________________________________

              (наименование органа ведомственного контроля)

                                           "_____" __________  20 _____г.

                                          (дата составления предписания)

                            ПРЕДПИСАНИЕ

                          к акту проверки

                    от _____________ N __________

     Комиссией    министерства    здравоохранения    Амурской  области  в

составе:/проверяющий/: __________________________________________________

     (фамилия,    имя,  отчество  (в  случае,  если  имеется),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  к  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности

экспертов и/или наименование экспертных организаций)

в ходе проведения проверки ___________________ (дата проведения проверки)

     на основании: _____________________________________________________

                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

     по адресу/адресам: _________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

                (наименование  медицинской организации)

выявлены нарушения положений (нормативных) правовых актов: ______________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  (с  указанием реквизитов

выданных предписаний): __________________________________________________

     В  целях  устранения  нарушений  требований руководителю медицинской

организации _____________________________________________________________

     (наименование    медицинской  организации,  фамилия,  имя,  отчество

                                     руководителя):

                                   ПРЕДПИСАНО:

________________________________________________________________________

    (указать  мероприятия  по устранению и недопущению впредь выявленных

                                          нарушений)

     Подпись должностного лица, выдавшего предписание: __________________

     С предписанием ознакомлен(а), экземпляр предписания получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

медицинской организации)

"___"  ______   20____ г.                           _____________________

                                                             (подпись)