Приложение 6. Отчет о внутреннем контроле качества медицинской помощи

Приложение 6
к приказу
Министерства здравоохранения Амурской области
от 25 декабря 2013 г. N 1500

Отчет
о внутреннем контроле качества медицинской помощи

     1. Наименование и адрес медицинской организации (согласно Уставу)

      ___________________________________________________________________

     2. Главный врач ____________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью, рабочий, мобильный телефоны)

     3. Заместители главного врача медицинской организации: _____________

      ___________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, рабочий, мобильный телефоны)

     4. Структура медицинской организации: ______________________________

      ___________________________________________________________________

     (наименование   всех  структурных  подразделений,  включая  филиалы,

отделения,  участковые  больницы,  амбулатории,  ФАПы,  Ф.И.О. полностью

руководителя структурного подразделения, рабочий, мобильный телефоны)

                                   Раздел I.

     Организация    внутреннего    контроля    качества   и  безопасности

                                медицинской помощи

     Реквизиты  локальных  нормативных  актов  по организации внутреннего

контроля качества медицинской помощи:

     -   приказ  о  назначении  ответственного  по  вопросам  качества  и

безопасности медицинской помощи,

     -  приказ  об  утверждении  Положения о порядке внутреннего контроля

качества и безопасности медицинской помощи,

     -  приказ  об  утверждении  Положения  о  порядке  оказания  платных

медицинских услуг,

     - приказ об утверждении порядка хранения лекарственных средств

     -  приказы  об  организации  работы  врачебной  комиссии медицинской

организации  и профильных подкомиссий (по вопросам ОНЛС, ЭВН, МСЭ, выдачи

медицинских заключений установленного образца, КИЛИ, ЛКК и другие),

     -  приказ об организации работы "Горячей линии" по вопросам качества

и безопасности медицинской помощи.

     Копии указанных документов приложить к отчету.

                                  Раздел II.

             Анализ критериев качества работы медицинской организации

     1.  Наличие  лицензии на медицинскую и фармацевтическую деятельность

(дата  выдачи  и  номер  лицензии,  перечислить виды деятельности и место

осуществления данных видов деятельности).

     2.    Отсутствие    лицензии    на  медицинскую  и  фармацевтическую

деятельность    (перечислить   виды  деятельности  по  конкретному  месту

осуществления).

     3.   Автоматизированный  учет  карт  экспертного  контроля  на  всех

уровнях контроля __________________________ (проводится, не проводится).

Внедрена компьютерная программа экспертного контроля в  _________ году.

     4. Оценка показателей:

Наименование показателя	Ед.	Показатель в отчетном году	Пояснение по всем структурным подразделениям
Уровень качества лечения	Ед.
Удельный вес больных, у которых улучшилось состояние здоровья	%
Результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи: выявлено нарушений	%
Количество внеплановых проверок, проведенных Росздравнадзором и Роспотребнадзором, в том числе по жалобам пациентов, в ходе которых были выявлены нарушения требований к качеству и безопасности медицинской помощи	Ед.
Число посещений на одну врачебную должность в год (функция врачебной должности)	ФВД
Доля посещений в амбулаторных учреждениях, оказанных за счет государственных источников финансирования	%
Доля койко-дней в стационарах медицинских организаций за счет государственных источников финансирования	%
Доля пациенто-дней в дневных стационарах медицинских организаций за счет государственных источников финансирования	%
Охват диспансерным наблюдением	%
Охват обследованием на ВИЧ подлежащих контингентов	%
Процент случаев улучшения состояния больного в результате лечения	%
Летальность	%
Процент случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, повлиявших на течение, лечение, исход болезни, по отношению к общему числу вскрытий	%
Процент успешно проведенных операций	%
Средняя длительность пребывания на койке	дни
Послеоперационная летальность	%
Эффективность санаторно-курортного лечения: отсутствие обострения основного заболевания во время лечения в санатории	%
Количество инфекционных случаев, возникших в санатории во время лечения основного заболевания	Ед.
Травмы, возникшие в санатории во время лечения основного заболевания	Ед.
Отпущено физиопроцедур на одного ребенка	Ед.
Отпущено процедур массажа на одного ребенка	Ед.
Отпущено ЛФК на одного ребенка	Ед.
Процент детей, устроенных в семьи	%
Процент своевременной передачи информации в органы опеки о детях, оставшихся без попечения родителей	%
Диспансеризация воспитанников дома ребенка	%
Процент случаев улучшения состояния больного в результате реабилитации	%
Процент обоснованных жалоб получателей на качество предоставления государственной услуги	%
Оснащение структурных подразделений медицинской организации в соответствии с порядками медицинской помощи (по профилю)	%
Укомплектованность штатными должностями в соответствии со штатными нормативами и квалификационными требованиями	%
Процент получателей, удовлетворенных качеством и доступностью услуг учреждения	%

     Примечание:  заполняются  графы  с  учетом осуществления медицинской

организацией задач и функций. Обоснование показателей обязательно.

     5. Анализ оценки уровня качества лечения в отчетном году:

     Уровень качества лечения:

     Амбулаторный этап  _____(абс/% от законченных случаев), в том числе:

     поликлиника  ___________(абс/% от законченных случаев),

     участковые больницы _____(абс/% от законченных случаев),

     амбулатории ______________(абс/% от законченных случаев),

     ФАП   ____________(абс/% от законченных случаев),

     дневной стационар ________________.

     Стационар _____________(абс/% от законченных случаев).

     Скорая медицинская помощь __________(абс/% от законченных случаев).

     Платные медицинские услуги: _______(абс/% от законченных случаев).

     Количество экспертиз 1 уровень:

     Амбулаторный этап ______(абс/% от законченных случаев), в том числе:

          поликлиника  ___________(абс/% от законченных случаев),

     участковые больницы _____(абс/% от законченных случаев),

     амбулатории ______________(абс/% от законченных случаев),

     ФАП   ____________(абс/% от законченных случаев),

     дневной стационар _________ (абс/% от законченных случаев).

     Стационар ____________(абс/% от законченных случаев).

     Скорая медицинская помощь ________ (абс/% от законченных случаев).

     Платные медицинские услуги: _______(абс/% от законченных случаев).

     Количество экспертиз 2 уровень:

     Амбулаторный этап  _____(абс/% от законченных случаев), в том числе:

     поликлиника  ___________(абс/% от законченных случаев),

     участковые больницы _____(абс/% от законченных случаев),

     амбулатории ______________(абс/% от законченных случаев),

     ФАП   ____________(абс/% от законченных случаев),

     дневной стационар ________________.

     Стационар _____________(абс/% от законченных случаев).

     Скорая медицинская помощь __________(абс/% от законченных случаев).

     Платные медицинские услуги: _______(абс/% от законченных случаев).

     Наибольшее количество нарушений (перечислить каких):

     - порядков медицинской помощи ___ (абс./%), пояснить каких и причину

     нарушений,

     - стандартов медицинской помощи ____ (абс./%), причина,

     -  нарушение правил оказания и качества оказания платных медицинских

услуг _______ (абс./%), причина,

     - нарушение правил хранения лекарственных средств _(абс./%), причина

     - иные (указать какие) __________(абс./%), причина.

     Количество нарушений в отчетном году (увеличилось/ уменьшилось)

     на) ________ (абс./%), причина.

     При проведении внутреннего контроля качества оказания медицинской

помощи больше всего нарушений допущено: _____ (указать должность и Ф.И.О.

медицинского работника)

     Принятые  меры  организационного  характера  и  дисциплинарного

воздействия к данным специалистам (копии приказов приложить).

     6. Анализ работы врачебной комиссии (ВК) медицинской организации:

     Количество заседаний ВК _______________ (абс./%),

     из них по вопросам:

   - анализ критериев качества работы медицинской организации __(абс./%),

   -  рассмотрение  результатов  1  и  2  уровня  внутреннего  контроля

качества медицинской помощи _______ (абс./%),

   -    проверка   соблюдения  требований  к  качеству  и  безопасности

медицинской помощи ________(абс./%),

   -  рассмотрения  обращений граждан и организаций _________ (абс./%),

разобрано случаев _________ (абс./%),

     -  анализ  работы  профильных  подкомиссий  медицинской  организации

(OHЛC,  ЭВН,  МСЭ, выдачи медицинских заключений установленного образца,

КИЛИ и иным): __________ (абс./%),

     - иным (указать каким) (абс./%).

     Результаты  внутреннего  контроля  качества  медицинской  помощи  на

уровне    врачебной    комиссии   медицинской  организации  (III  уровень

экспертного контроля):

     Выявлено  нарушений  в  отчетном  году (указать каких):

       всего ________ (абс./%), в том числе:

     - порядков медицинской помощи _____(абс./%), причина __________ ,

     - стандартов медицинской помощи ____(абс./%), причина _________ ,

     - иные (указать какие) ______(абс./%), причина   ______________ ,

     Принятые    меры    организационного   характера  по  каждому  факту

нарушений: _____________________________________________________________.

     Копии приказов приложить.

     Случаи, приведшие к осложнениям и ухудшениям в состоянии больных

__________ (абс./%), в том числе:

     а) к смерти пациентов ____________(абс./%)

     б)  к  повторной  госпитализации ____________ (абс./%)  с  указанием

отделений, диагноза, результатов экспертизы и принятых мер.

     в) к  инвалидизации  __________(абс./%)   с  указанием специальности

врача, отделения, диагноза, результата разбора на ВК и принятых мерах)

     г)  внутрибольничному  инфицированию __________ (абс./%) с указанием

отделений, диагноза,   результатов разбора на ВК и принятых мер)

     Подано  судебных исков на качество оказания медицинской помощи всего

_____________ (абс.),  из  них  удовлетворено _________ (абс.), приложить

копии решения  суда и приказов о принятых мерах, находятся в производстве

__________(абс.), приложить копии искового заявления.

     Оценка  контроля  состояния ЭВН в медицинской организации в отчетном

году (указать каких): всего ______________(абс./ %), в том числе:

     Нарушения порядка выдачи листков нетрудоспособности:

     - испорченные бланки_____________________ (абс./ %),

     - необоснованно выданные листки нетрудоспособности _______(абс./ %),

     - нарушение сроков временной нетрудоспособности __________(абс./ %),

     - несвоевременное направление в бюро МСЭ ________________ (абс./ %),

     - иные (указать какие) ___________________(абс %),

   При направлении на медицинское освидетельствование: всего __ (абсУ %),

     в том числе: отсутствие:

     - печати на направлении на медико-социальную экспертизу ___(абс./%),

     - подписей членов врачебной комиссии __________ (абс./%),

     - заполненных граф  ____________(абс./% от подлежащих),

     - необходимого обследования в соответствии со стандартами ____

(абс./% от  подлежащих),

     -    заключений    специалистов  и  данных  их  осмотра __________

(абс./%  от подлежащих),

     -    рекомендаций   по  медицинской  реабилитации  или  рекомендации

составлены без учета показаний, противопоказаний _(абс./% от подлежащих),

     - другие (указать какие)_______ (абс./% от подлежащих).

     Принятые    меры    организационного   характера  по  каждому  факту

нарушений:.

     Копии приказов приложить.

     Раздел  IV.  Эффективность внутреннего контроля качества медицинской

                                      помощи

     1.    План   мероприятий  по  устранению  нарушений  по  результатам

внутреннего контроля качества медицинской помощи.

     4.  План  мероприятий  по  снижению  смертности  (приложить отчет по

структуре смертности за отчетный год согласно приказу N 533).

     4.  Обеспечение  информированной открытости медицинской организации:

наличие   и  соответствие  сайта  медицинской  организации  утвержденному

стандарту.

     5.  План  мероприятий  по  результатам  анкетирования  населения  за

отчетный год.

     Отчет  предоставлять согласно графику предоставления годовых отчетов

на  бумажном  носителе,  заверенном  штампом  медицинской  организации  и

подписью руководителя, и по электронному адресу: alkova.t@list.ru.