Приложение 3. Информационное согласие пациента на проведение телемедицинской консультации

Приложение 3

к Техническому регламенту

                     Информационное согласие

        пациента на проведение телемедицинской консультации

     Уважаемы (ая) _________________________________________!

     Вам    может   быть  проведена  телемедицинская  консультация.  Сама

телемедицинская    консультация  не  оказывает  какого-либо  воздействия,

способного    нанести    потенциальный    вред    Вашему   здоровью.  При

диагностическом  исследовании  и выполнении рекомендаций, необходимых для

подготовки  или  полученных в результате телемедицинской консультации, Вы

имеете  право  обратиться  к  врачам,  их проводящим, за интересующей Вас

информацией    (цель   консультации,  содержание,  возможные  результаты,

побочные действия, последствия и др.)

     Медицинские  данные  о  состоянии  Вашего  здоровья  для  проведения

телемедицинской  консультации будут переданы по каналам связи и/или через

информационные  сети.  Это  будет сделано с надлежащим уровнем сохранения

конфиденциальности   передаваемой  медицинской  информации  и  мерами  по

предотвращению  ее  распространения, однако такая возможность сохраняется

при  несанкционированном проникновении в сеть, что не зависит от действий

медицинских работников.

     Результаты    телемедицинской  консультации  носят  рекомендательный

характер,  как  для  Вас, так и для Вашего лечащего врача, который, как и

Вы, вправе использовать их по своему усмотрению.

     Координатор  телемедицинской  консультации  не несет ответственности

за  изменения в состоянии здоровья пациента, наступившие/не наступившие в

результате использования/не использования рекомендаций.

     Удаленные     консультанты    могут    высказывать    различные    и

взаимоисключающие  мнения.  Окончательное  решение  о  диагнозе и тактике

лечения принимает лечащий врач.

     Вы  можете  задать  дополнительные  вопросы врачам, предложившим Вам

проведение    телемедицинской  консультации,  если  после  прочтения  Вам

что-либо  покажется  неясным.  Затем  Вы  должны  подписать  добровольное

согласие  на  проведение  телемедицинской  консультации,  текст  которого

проведен на обороте.

     Я     (Ф.И.О.)    __________________________________________________

прочитал(а)    и    понял(а)   все  вышеизложенное.  Я  подтверждаю,  что

ознакомлен(а)   с  дополнительной  информацией,  касающейся  особенностей

телемедицинской  консультации  и  условий  ее представления, и получил(а)

удовлетворяющие  меня  разъяснения  по  заданным  мною  перед подписанием

настоящего документа вопросам.

     Краткое    содержание  дополнительных  вопросов  -  при  их  наличии

заполняется пациентом ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  добровольное  согласие   на   проведение   телемедицнской

консультации.

     Дата ___ _______________ 201__ г.

     Подпись ______________________________  (__________________________)

     Подпись   законных   представителей   пациента   (при  невозможности

получения личной подписи) _______________________________________________

     Ф.И.О. и статус законного представителя ____________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительно в процессе телемедицинской консультации будет частично

нарушена анонимность.

     Причина _________________ Подпись пациента _________________________