Приложение 2. Запрос на проведение телемедицинской консультации

Приложение 2

к Техническому регламенту

                              Запрос

              N____ от ___ ______________ 201__ г.

             на проведение телемедицинской консультации

1. Запрос направляется в ________________________________________________

                                 (наименование ТМКЦ)

2. Идентификатор пациента: ______________________________________________

3. Возраст (полных лет): ________________________________________________

4. Пол: _________________________________________________________________

5. Место проживания: ____________________________________________________

6. Диагноз направления:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Список прилагаемых медицинских документов и проведенных  исследований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Цель   консультации  (нужное  подчеркнуть):  диагностика  заболевания,

уточнения диагноза и схемы лечения,  консультация  по  ведению  пациента,

возможность перевода в РСЦ, травмацентр I уровня, иное __________________

9. Вид консультации (нужное подчеркнуть): первичная, повторная, плановая,

неотложная.

10. Консультация проводится (нужное подчеркнуть): лечащим врачом, лечащим

врачом в присутствии пациента, иное _____________________________________

11. Требования к консультанту: есть/нет (Ф.И.О. ________________________,

специализация ____________________, ученая степень ____________________).

12. Вопросы к консультанту ______________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Желаемая  дата  проведения  консультации: ___ ______________ 201__г.,

время ___________________________________________________________________

14. Ф.И.О. ответственного лица, передавшего заявку: _____________________

15. Ф.И.О. лечащего врача: ______________________________________________

16. Наименование, адрес, телефон ЛПУ: ___________________________________

_________________________________________________________________________

17. Примечание: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________