Приложение N 4. Доверенность на получение разрешения для перевозки тяжеловесного груза

Приложение N 4

к Административному регламенту
"Выдача разрешений на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по дорогам местного значения в
границах Грибского сельсовета"

                              Доверенность

Город __________________                 "_____" ______________ 20 ___ г.

Настоящей доверенностью ________________________________________________,

                           (полное наименование юридического лица)

зарегистрированное "__" _____________________ _____ г.

                         (дата регистрации)

по месту нахождения _____________________________, ОГРН ________________,

ИНН __________, в лице _________________________________________________,

                            (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

(Устава, Положения, Доверенности)

доверяет _______________________________________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество работника)

паспорт серия ________ N _______________, выдан "__" ____________ ____ г.

                                                     (дата выдачи)

_________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

зарегистрированной(ому) по месту жительства по адресу ___________________

_________________________________________________________________________

осуществлять    все  необходимые  действия,   связанные   с   исполнением

муниципальной  функции  "Выдача  разрешений  на  автомобильные  перевозки

опасных, тяжеловесных  и  (или)  крупногабаритных  грузов  по  маршрутам,

проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах

муниципального        образования",      согласно     Федеральному закону

от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ     "Об     организации      предоставления

государственных и муниципальных услуг".

Доверенность выдана без права передоверия сроком на ________ год(а).

Подпись доверенного лица ____________________________________ удостоверяю

                               (образец подписи)

__________________ ______________ /_____________________________________/

   (должность)      (подпись)       (Ф.И.О лица, выдавшего доверенность

                                        от имени юридического лица)

М.П.