Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей и
несовершеннолетних подопечных"

                                Главе администрации Свободненского района

                                Романову Ю.П.

                                от ______________________________________

                                    (Ф.И.О., дата рождения полностью)

                                _________________________________________

                                место жительства: _______________________

                                _________________________________________

                                адрес места фактического проживания

                                _________________________________________

                                место регистрации: ______________________

                                _________________________________________

                                адрес места жительства, подтвержденный

                                регистрацией:

                                _________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                наименование, серия, номер, когда и кем

                                выдан

                                Телефон: _________________________

                                  Заявление

  Прошу   разрешить   мне   раздельное  проживание  с  несовершеннолетним

подопечным ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в отношении которого мною установлено попечительство

_________________________________________________________________________

    (реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                  (указываются причины, по которым совместное проживание

                     несовершеннолетнего с опекуном (попечителем)

                                       невозможно)

  Я, ____________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

К заявлению прилагаются документы:

_____________________                               ____________________

(подпись заявителя)                                  (Ф.И.О. заявителя)

"__" _____________ 20__ г.