Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения
на раздельное проживание попечителей и
несовершеннолетних подопечных"

                                Главе администрации Свободненского района

                                Романову Ю.П.

                                от ______________________________________

                                    (Ф.И.О., дата рождения полностью)

                                _________________________________________

                                место жительства: _______________________

                                _________________________________________

                                адрес места фактического проживания

                                _________________________________________

                                место регистрации: ______________________

                                _________________________________________

                                адрес места жительства, подтвержденный

                                регистрацией:

                                _________________________________________

                                Документ, удостоверяющий личность:

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                ________________________________________

                                наименование, серия, номер, когда и кем

                                выдан

                                Телефон: _________________________

                             Заявление

  Прошу разрешить мне раздельное проживание с попечителем _______________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество попечителя)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                  (указываются причины, по которым совместное проживание

несовершеннолетнего с попечителем невозможно)

_____________________                                ____________________

(подпись заявителя)                                   (Ф.И.О. заявителя)

"__" _____________ 20__ г.