Приложение N 4. Информированное согласие на проведение противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов С

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Амурской области
от 14 августа 2014 г. N 1094

Информированное согласие
на проведение противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов С

     Я ___________________, 19 ____, года рождения, настоящим подтверждаю

свое добровольное согласие  на  проведение  мне  противовирусной  терапии

хронического  вирусного  гепатита __________ с  использованием  следующих

препаратов ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я    подтверждаю,    что    мне   разъяснено  цель  и  эффективность

противовирусной  терапии, разъяснено действие назначаемых мне препаратов,

что  мне  сообщен  контактный телефон, по которому в случае необходимости

могу связаться с моим лечащим врачом или лицом, его замещающим.

     Я осознаю, что:

     назначенное  мне  лечение  в  любой  момент может быть прекращено по

моему  собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе и из-

за  несоблюдения  мною  режима  приема  препарата или обследования в ходе

лечения.  В  случае  прекращения  лечения  по  решению лечащего врача мне

должны быть разъяснены причины этого решения;

     назначаемые  мне  лекарственные  препараты  разрешены к применению в

Российской   Федерации,  как  любое  лекарственное  средство,  они  могут

вызывать побочные реакции, информация о которых мне доведена;

     при  приеме  назначенных  мне  лекарственных  препаратов  необходима

контрацепция  для  профилактики  беременности,  наступление  беременности

противопоказано  и  после  окончания  противовирусной  терапии  в течение

бмесяцев.

     В  случае  обращения  на  прием  к  другому врачу, я должен (должна)

информировать  его  о  том,  что  я прохожу противовирусную терапию и при

необходимости он может связаться с моим лечащим врачом;

     Мне  необходимо  сообщать  лечащему  врачу  обо  всех  изменениях  в

состоянии моего здоровья во время лечения.

     Мне  доведено  лечащим  врачом,  что  при проведении противовирусной

терапии возможна декомпенсация сопутствующих заболеваний.

     Я обязуюсь:

     Проходить  медицинское  обследование  для  контроля  за  лечением по

установленному  графику,  заполнять  предусмотренные  для  этого  анкеты,

сдавать необходимые анализы;

     Принимать    назначенные    мне  лекарственные  препараты  строго  в

соответствии с предписанием лечащего врача.

     Сообщать  лечащему  врачу  обо  всех  изменениях  в  состоянии моего

здоровья во время лечения или прекращения его по каким-либо причинам;

     При  возникновении  нежелательных  явлений  противовирусной терапии,

требующие  коррекции  лекарственными препаратами, приобретение препаратов

для коррекции приобретаются мной за счет личных средств.

ФИО больного _____________________________   подпись ____________________

Дата

ФИО врача  _______________________________   подпись ____________________

Дата