Приложение N 5. Справка о задолженности по налогу на пользователей автомобильных дорог

Приложение N 5
к порядку проведения реструктуризации
кредиторской задолженности юридических
лиц по налогу на пользователей автомобильных
дорог, а также задолженности по начисленным
пеням и штрафам перед территориальным
дорожным фондом Амурской области
(областным бюджетом) в 2002 году

Наименование налогового органа

____________________________________

____________________________________

Справка
о задолженности по налогу на пользователей автомобильных дорог
по состоянию на

  _________________________________________

                 (первое число месяца подачи заявления)

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

ИНН________________________________

                                                      (тыс. руб.)

Наименование налога	Сумма задолженности на "___"_________________	В том числе отсроченные платежи
Налог на пользователей автомобильных дорог

Руководитель

налогового органа     __________ ___________________

                       Подпись          Ф.И.О.

"__"___________ 2002 г.

М.П.