Приложение N 3. Информационная карта участника регионального этапа конкурса "Учитель года Амурской области - 2015"

Приложение N 3

к Положению

о конкурсе "Учитель года

Амурской области - 2015"

Информационная карта участника регионального этапа конкурса "Учитель года Амурской области - 2015" 1

/-----------\

|Фотопортрет|                  _____________________________

|           |                      (фамилия, имя, отчество)

|  4x6 см   |

|           |

|           |           _________________________________________________

|           |                   (наименование муниципального

\-----------/            образования /профессиональной образовательной

                                        организации)

1. Общие сведения
Наименование муниципального образования /профессиональной образовательной организации)
Населённый пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, блога и т. д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес сайта образовательной организации в сети Интернет
Должность (по штатному расписанию)
2. Работа
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство/кураторство в настоящее время, в каком классе/курсе, группе
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Авторские образовательные программы
(дата присвоения статуса авторской программы)
Наличие наград (наименование награды, дата награждения)
Для учителей общеобразовательных организаций: Участие в конкурсе лучших учителей ПНПО (указать год)
Послужной список (места, должности и сроки работы за последние 10 лет)2
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания организации высшего образования (профессиональной образовательной организации)
Специальность и квалификация (по диплому)
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т. п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Учёная степень
Наименование диссертационной работы
Основные публикации (в т. ч. брошюры, книги, выступления, методические разработки)
4. Общественная деятельность
Работа в органах государственной власти, органах местного самоуправления (наименование органа, должность, годы работы)
Участие в деятельности общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в деятельности управляющего (попечительского) совета образовательной организации
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных,
федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон с междугородним кодом
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Номер свидетельства пенсионного государственного страхования
9. Личные банковские реквизиты
Наименование банка
Корреспондентский счет банка
БИК банка
ИНН банка
Расчетный счет банка
Лицевой счет получателя

Правильность сведений, представленных в информационной карте, подтверждаю

"___" _________ 2015 г.

                                        ______________ (_______________)

                                          (подпись)      ФИО участника

1) Информационная  карта   должна   быть   сброшюрована   или   скреплена

постранично в папку,  дополняться  компакт-диском  с  электронной  копией

информационной карты и приложениями согласно требованиям Положения.

2) Поля  информационной  карты,  выделенные  курсивом, не обязательны для

заполнения.