Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Амурской области
от 19 марта 2015 г. N 91

                                                        Согласовано

                                                   Управление Федеральной

                                                   миграционной службы по

                                                      Амурской области

                                         __________ _____________________

                                          (подпись)   (ФИО руководителя)

                                        МП "____" ____________ 20___ года

                                      Акт

         о подтверждении (неподтверждении) проживания граждан Украины    

               в жилых помещениях граждан Российской Федерации

                        на территории Амурской области

_______________                                           N _____________

(дата)

        ___________________________________________________________

         (место составления акта, наименование населенного пункта

              и муниципального образования Амурской области)

   Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилии, имена, отчества, должности, место работы членов комиссии)

составила настоящий акт о том, что при посещении жилого помещения (при

согласии собственника, нанимателя), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес жилого помещения (номер квартиры (при наличии), номер

         дома, наименование улицы, муниципального образования)

с  целью   подтверждения  проживания  граждан  Украины  в период  (нужное

подчеркнуть):

с 15 июля по 15 августа 2014 года,  с 01 ноября  по 31 декабря 2014 года,

в жилом  помещении,  предоставленном  для  проживания  гражданам  Украины

гражданином Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество гражданина Российской Федерации, реквизиты

   документа, удостоверяющего его личность (серия, номер, дата выдачи,

                      кем выдано, место выдачи)

   Комиссией подтверждается /неподтверждается (нужное подчеркнуть)

проживание по вышеуказанному адресу граждан Украины:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Документ, подтверждающий статус беженца или предоставление временного убежища на территории Российской Федерации (наименование документа, номер, серия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)	Степень родства	Документ, подтверждающий наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации (заполняется при наличии инвалидности)	Период проживания
1.
2.
3....

   Члены комиссии:

______________________                ___________________________________

      (подпись)                             (расшифровка подписи)

______________________                ___________________________________

      (подпись)                             (расшифровка подписи)

______________________                ___________________________________

      (подпись)                             (расшифровка подписи)

______________________                ___________________________________

      (подпись)                             (расшифровка подписи)