Приложение 4. Согласие

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                        _____________________________________________

                        (руководителю органа местного самоуправления,

                                       подразделения)

                        от гражданина(ки) __________________________,

                                           (фамилия, имя и отчество)

                        паспорт ____________________________________,

                                     (серия и номер паспорта,

                        ____________________________________________,

                                 кем и когда выдан паспорт)

                        проживающего(ей) по адресу __________________

                        _____________________________________________

                                     (адрес регистрации)

                               Согласие

на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ________________________________________________________

              (наименование и адрес органа местного самоуправления,

                                подразделения)

в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона "О персональных

данных"  на  автоматизированную,  а также  без использования средств

автоматизации  обработку  моих персональных данных в целях участия в

подпрограмме "Выполнение государственных обязательств по обеспечению

жильем     категорий     граждан,     установленных     федеральным

законодательством"   федеральной   целевой   программы   "Жилище" на

2011 - 2015 годы, а  именно на совершение  действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона "О персональных  данных", со

сведениями, представленными мной в

_____________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

для участия в указанной подпрограмме.

Настоящее  согласие  дается  на  период  до истечения сроков хранения

соответствующей  информации  или  документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых   в   соответствии   с   законодательством

Российской Федерации.

____________ ____________________________ "____" ____________ 20__ г.

  (подпись)      (фамилия и инициалы)               (дата)

Примечание.

Согласие  на  обработку  персональных  данных несовершеннолетних лиц

подписывают их законные представители.