Приложение. Заявление о предоставлении жилого помещения специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение
к Порядку

                                     ____________________________________

                                         (наименование органа местного

                                         самоуправления муниципального

                                           района, городского округа)

                                     от _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество лица,

                                          указанного в части 1 статьи 4

                                             Закона Амурской области

                                              от 11.04.2005 N 472-ОЗ

                                           "О дополнительных гарантиях

                                             по социальной поддержке

                                          детей-сирот и детей, оставшихся

                                             без попечения родителей")

                                     "__" _________________ года рождения

                                     ____________________________________

                                           (наименование документа,

                                           удостоверяющего личность

                                          заявителя, и его реквизиты)

                                     ____________________________________

                                              (место жительства)

                                     ____________________________________

                                             (контактный телефон)

                                Заявление

          о предоставлении жилого помещения специализированного

          жилищного фонда по договору найма специализированного

                             жилого помещения

     В  соответствии с Законом Амурской области от 11.04.2005 N 472-ОЗ "О

дополнительных  гарантиях  по  социальной  поддержке детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей" прошу предоставить мне жилое помещение

специализированного жилищного фонда по договору найма специализированного

жилого помещения в связи с

_________________________________________________________________________

     (достижение возраста 18 лет, приобретение полной дееспособности

                    до достижения совершеннолетия)

     Я  несу  ответственность за достоверность  сведений, содержащихся в

заявлении и представленных документах.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  и  Федеральным  законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об

организации  предоставления  государственных  и муниципальных услуг" даю

свое  согласие  на  обработку и использование моих персональных данных в

целях   принятия   решения   о   предоставлении  мне  жилого   помещения

специализированного жилищного фонда.

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

__________________________

   (подпись заявителя)