Приложение N 2. Протокол обследования

Приложение N 2
к Положению о ТПМПК

             (примерная форма, заполняется на бланке ТПМПК)

                                ПРОТОКОЛ

Дата обследования "___" ______________ 20____ г. N ______________________

1.Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.Дата рождения _________________________________________________________

3.Место проживания, телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

4.Инвалидность (N документа, срок действия) _____________________________

_________________________________________________________________________

5.Кем направлен на обследование _________________________________________

_________________________________________________________________________

6.Цель обращения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Перечень документов, представленных на ТПМПК:

 /--\

 |  | Заявление  о  проведении  или  согласие  на проведение обследования

 \--/ ребенка в комиссии;

 /--\

 |  | Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (представляются

 \--/ с  предъявлением  оригинала  или заверенной в установленном порядке

      копии;

 /--\

 |  | Направление    образовательной      организации,       организации,

 \--/ осуществляющей  социальное  обслуживание,  медицинской организации,

      другой организации (при наличии);

 /--\

 |  | Заключение  ТПМПК  образовательной  организации  или   специалиста,

 \--/ осуществляющего    психолого-медико-педагогическое    сопровождение

      обучающихся в образовательной организации;

 /--\

 |  | Характеристика   обучающегося,  выданная  образовательной или  иной

 \--/ организацией;

 /--\

 |  | Заключение  (заключения  ПМПК)  о  результатах  ранее  проведенного

 \--/ обследования ребенка;

 /--\

 |  | Выписка из истории развития ребенка (медицинская карта);

 \--/

 /--\

 |  | Заключения врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по

 \--/ месту   жительства   (педиатр,    оториноларинголог,   офтальмолог,

      невролог);

 /--\

 |  | Письменные   работы  по  русскому  языку,  математике,   результаты

 \--/ самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Социальный статус_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Результаты медицинского обследования

1. Краткие анамнестические сведения _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Соматическое состояние _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Неврологическое состояние, особенности моторики ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Психическое состояние ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Заключение медико-генетической консультации (при необходимости) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заключение оториноларинголога о состоянии органов слуха ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение офтальмолога о состоянии __________________________________

_________________________________________________________________________

10. Результаты обследования педагога-психолога:

1. Особенности восприятия (зрительное, слуховое, тактильное) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Особенности внимания _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Память _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Особенности мышления__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Особенности работоспособности, целенаправленности деятельности _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Особенности эмоционально-волевой сферы, поведения,  другие особенности

личности ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение педагога-психолога: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Результаты обследования учителя-логопеда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Логопедическое заключение _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Результаты обследования учителя-дефектолога

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение учителя-дефектолога: программный материал ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации по созданию специальных образовательных условий ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы комиссии:

_________________________________ к категории обучающихся с ограниченными

возможностями здоровья, имеющих _________________________________________

_________________________________________________________________________

и  нуждающихся  в  создании  специальных условий  получения  образования,

коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных

педагогических подходов.

Рекомендации комиссии:

     Вид образовательной программы ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организационная  форма  реализации образовательной программы: очная,

очно-заочная, обучение на дому по заключению ВК, семейное образование.

     Режим  обучения: полный день, неполный день, группа кратковременного

пребывания.

     Необходимость        психолого-медико-педагогической      коррекции:

индивидуальные/групповые        занятия        с    учителем-дефектологом

(сурдопедагогом,  тифлопедагогом),  с  учителем-логопедом,  с  педагогом-

психологом, _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Специальные  методы  и приемы  обучения:  использование  специальных

учебников,  учебных пособий,  дидактических  материалов  в соответствии с

программой ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Необходимость сопровождения тьютором: нуждается (не нуждается)

     Дополнительные условия: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особое мнение специалистов _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок повторного прохождения ПМПК: __________________________________

_________________________________________________________________________

С решением комиссии ознакомлен "___" ________________ 20___г.

Родитель (законный представитель) __________________ (__________________)

Руководитель территориальной ПМПК __________________ (__________________)

Зам. руководителя территориальной ПМПК _________________ (______________)

Члены территориальной ПМПК:

Врач-психиатр ________________________ (_______________)

Педагог-психолог ________________________ (________________)

Учитель-логопед ________________________ (_______________)

Учитель-дефектолог ________________________ (________________)

_______________ ________________________ (_________________)

_______________ ________________________ (_________________)

Секретарь _____________________ (__________________)