Приложение N 1. Акт обследования частного жилого помещения, пострадавшего в результате ЧС

Приложение N 1
к постановлению Главы
Белогорского района
Амурской области
от 25 июля 2016 г. N 356

             СОГЛАСОВАНО                         УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела ГЗ и ПБ               Глава муниципального

администрации МО Белогорского района   образования Белогорского района

___________ ________________________   ___________ ________________________

 (подпись)  (фамилия, имя, отчество)    (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ 20_ г.              "__" _____________ 20_ г.

МП                                     МП

                                   АКТ                                   

обследования частного жилого помещения, пострадавшего ___________________

_________________________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации - затопления, возникшей в результате _

_________________________________________________________________________

Адрес местожительства ___________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего собственника жилья _________________________________

Члены  семьи   собственника   жилья   (совместно   проживающие,   указать

родственные связи) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилое помещение (квартира, дом), площадью ________ кв м,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение  комиссии:  Жилой  дом  затоплен.  Жилой дом не затоплен.

Вода зашла в дом. Вода не зашла в дом. (нужное подчеркнуть).

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

Члены комиссии:

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

С заключением комиссии согласен (согласна)

собственник ______________________________ ________________ _____________

               (фамилия, имя, отчество)        (подпись)        (дата)