Приложение N 2. Акт обследования частично (полностью) утраченного имущества в результате ЧС

Приложение N 2
к постановлению Главы
Белогорского района
Амурской области
от 25 июля 2016 г. N 356

             СОГЛАСОВАНО                         УТВЕРЖДАЮ

Начальник отдела ГЗ и ПБ               Глава муниципального

администрации МО Белогорского района   образования Белогорского района

___________ ________________________   ___________ ________________________

 (подпись)  (фамилия, имя, отчество)    (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

"__" _____________ 20_ г.              "__" _____________ 20_ г.

МП                                     МП

                                   АКТ                                   

обследования частично (полностью) утраченного имущества, в результате ___

_________________________________________________________________________

                         (наименование ЧС, дата)

Адрес местожительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего ____________________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика повреждений: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень утраченного имущества: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

Члены комиссии:

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

_________________ _________________________ _______________ _____________

    (должность)    (фамилия, имя, отчество)    (подпись)       (дата)

Пострадавший __________________ ________________ ____________

                  (Ф.И.О.)          (Подпись)       (Дата)