Приложение 5. Карточка с образцами подписей и оттиска печати

Приложение 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Амурской области
от 9 июня 2015 г. N 183/1483-5

(Приложение 1
к Инструкции
Банка России
от 30 мая 2014 года N 153-И
"Об открытии и закрытии банковских счетов,
счетов по вкладам (депозитам),
депозитных счетов")

      Код формы

      документа

       по ОКУД

              Карточка

 с образцами подписей и оттиска печати                  0401026

Клиент (Владелец                                      Отметка банка

счета   _________________________________

_________________________________________

_________________________________________         _______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________         "___" _________ 20__ г.

_________________________________________         _______________________

Место нахождения (место жительства)

_________________________________________         _______________________

_________________________________________         _______________________

_________________________________________         _______________________

_________________________________________         _______________________

____________________ тел. N _____________         _______________________

Банк ____________________________________         _______________________

_________________________________________              Прочие отметки

_________________________________________         _______________________

_________________________________________         _______________________

_________________________________________         _______________________

_________________________________________         _______________________

_________________________________________         _______________________

_________________________________________         _______________________

                                                        оборотная сторона

_________________________________   N счета _____________________________

(сокращенное наименование клиента

    (владельца счета)

     Фамилия, имя, отчество           Образец         Срок полномочий

                                      подписи

_______________________________       __________      ___________________

_______________________________       __________      ___________________

_______________________________       __________      ___________________

_______________________________       __________      ___________________

_______________________________       __________      ___________________

_______________________________       __________      ___________________

_______________________________       __________      ___________________

_______________________________       __________      ___________________

   Дата                                            Образец оттиска печати

заполнения ____________________

Подпись клиента

(владельца счета) _____________

   Место для удостоверительной надписи о          Выданы денежные чеки

  свидетельствовании подлинности подписей

                                              дата с N по N дата с N по N

                                              ____ ___ ____ ____ ___ ____

                                              ____ ___ ____ ____ ___ ____

                                              ____ ___ ____ ____ ___ ____

                                              ____ ___ ____ ____ ___ ____

                                              ____ ___ ____ ____ ___ ____